患者女,64歲,孕4產4,50歲絕經。主因“陰道脫出腫物10年余,肛門脫出腫物7年余”收入北京大學人民醫院婦科病房。10年前患者陰道脫出腫物,伴有腹部下墜及尿頻,7年前肛門脫出腫物,伴便秘及排便時疼痛,未診治,陰道腫物及肛門腫物脫出均逐漸加重,出現排尿困難和糞失禁癥狀。既往患者因重大家庭變故造成精神障礙,無法語言交流,僅能在家屬幫助下并配合肢體動作進行簡單交流。婦科檢查:外陰已婚已產型;陰道前、后壁均完全脫出于處女膜緣外,表面粘膜干燥增厚,呈皮革樣改變;宮頸粗大,直徑約5cm,表面光滑,質硬,角化明顯;子宮體完全脫出于陰道口外;雙附件區未及明顯異常;肛管及直腸全層脫出肛外,脫出長度10cm,粘膜水腫色鮮紅(見圖1)。POP-Q分期:Aa+3cm,Ba+6cm,Ap+3cm,Bp+7cm,C+9cm,D +6cm,GH5cm,PB2cm,TVL9cm。輔助檢查:鋇灌腸示乙狀結腸冗長。入院診斷1、子宮脫垂Ⅳ期2、陰道前壁脫垂Ⅳ期3、陰道后壁脫垂Ⅳ期4、直腸脫垂Ⅲ度5、乙狀結腸冗長6、精神障礙。
    入院后經積極術前準備,于全麻下聯合外科擬行直腸、部分乙狀結腸切除術+直腸乙狀結腸斷端吻合術+全子宮、雙附件切除術+陰道穹窿骶前固定術+陰道前后壁修補術+尿道折疊縫合術。術中探查見橫結腸、降結腸、乙狀結腸冗長;子宮前位,質中,稍大,活動好,雙附件未及異常;膀胱內可及一5cm×3cm×2cm質硬結石樣塊狀物,考慮為膀胱結石。決定由外科醫師先行直腸、部分乙狀結腸切除術和直腸乙狀結腸斷端吻合術,然后由婦科醫師行全子宮、雙附件切除術,以及運用補片將陰道斷端固定到骶前,同時行陰道前后壁修補術+尿道折疊縫合術,最后由泌尿外科醫師行膀胱切開取石術。手術順利,術后1天至9天恢復較好,體溫正常,有排氣排便,腹腔引流量少;術后10天排便后改普食,同時拔除腹腔引流管,傷口愈合良好;但術后12日出現不全腸梗阻,行禁食水、胃腸減壓、補液等對癥治療;術后14日晚發熱,體溫38.7℃,抗炎治療3天,體溫波動在36.9℃-39.3℃,多于午后及夜間發熱;術后15天拔除尿管,自行排尿3次后出現尿失禁;術后16天復查腹平片較前好轉,開始自流食逐漸恢復至普食。術后17天留取尿培養。結合發熱后3次查尿常規均提示有泌尿系感染,B超示雙腎中度積水,雙側輸尿管上段擴張。考慮引起發熱的炎癥病灶位于上泌尿道可能性大,行雙腎盂穿刺造瘺引流術并留置引流管,術中引流出渾濁膿樣尿液。取腎盂引流液分別送培養+藥敏。雙側腎盂輸尿管造影發現,雙側輸尿管盆腔段迂曲明顯,輸尿管中上段擴張。給予舒普深聯合甲硝唑靜點,雙側腎盂穿刺造瘺術后3天,患者體溫恢復正常。血培養陰性,尿培養及腎盂引流液培養均為大腸埃希菌,對舒普深敏感。故繼續抗炎治療至體溫正常后3天。術后22天時拔尿管,因患者可自行排尿,同時夾閉雙腎盂引流管,夾閉后5天,復查泌尿系B超示雙腎輸尿管未見明顯異常,且體溫正常、雙腎盂引流液細菌培養均為陰性,拔除雙腎盂引流管。術后29天時患者多數情況可控制排尿,尿量正常。在間斷服用緩瀉藥調理下大便基本正常,無糞失禁。予以出院。術后6周復查,患者基本可控制排尿和排便,檢查陰道前后壁以及陰道斷端等各位點均正常(見圖2)。         

            圖1.子宮脫垂IV期,直腸脫垂III度        

圖2.術后6周復查情況