朱慧庭教授

一、前言

1.子宮頸癌篩查

宮頸鱗狀細胞病變的發生率顯著下降,但宮頸腺癌卻在增加(5%→20%-30%)

HPV檢測成為新的宮頸癌篩查手段,但非HPV相關的腺癌占相當比例

Pap涂片主要是針對鱗狀上皮內病變和鱗狀細胞癌的一項篩查方式

Pap涂片判讀腺細胞異常極具挑戰性


2.子宮頸腺細胞異常

Pap涂片自產生以來主要是用來篩查鱗狀上皮病變,篩查腺上皮異常敏感性和特異性低,因為腺上皮病變部位高、取樣困難,難以發現腺上皮病變;良性反應性宮頸腺細胞卻可能被判讀為非典型性或惡性;高達80%的診斷為非典型腺細胞的患者存在鱗狀細胞異常。

總之,腺細胞異常是一個重要的診斷,仔細的臨床隨訪是必要的。


3.Pap涂片中細胞的來源

子宮頸鱗狀上皮;子宮頸管腺上皮;子宮內膜腺上皮;輸卵管上皮;卵巢上皮性腫瘤;陰道上皮;女性生殖道非上皮性腫瘤;女性生殖道外的腫瘤


二、AGC的命名及定義

1.AGC的命名

1988年,美國癌癥學會(American cancer society,ACS)首次在TBS提出“非典型腺上皮細胞(atypical glandular cells,AGC)”。AGC的定義:指細胞呈子宮內膜樣或宮頸內膜樣分化,并伴有不典型增生的細胞核,這種細胞核不同于反應性或修復性改變,也無浸潤癌的特征。


1991年,ACS將AGC修改為“意義不明確的非典型腺上皮細胞(atypical glandular cells of undetermined significance,AGUS)”,并將其分類為:非典型子宮頸管細胞,傾向反應性;非典型子宮頸管細胞,傾向瘤變(子宮頸原位腺癌歸入此類);非典型子宮頸管細胞,性質未定。


2001年起,ACS取消AGUS,繼續使用AGC,明確定義為非典型腺細胞,分為無特指(AGC-NOS)和傾向瘤變(AGC-FN)兩類。對于子宮頸管細胞、腺細胞要區分其是無特指還是傾向瘤變,子宮內膜細胞則只有無特指(AGC-NOS)。


在2014年Bethesda系統(TBS)中,沿用了2001年AGC命名,上皮細胞異常可具體分為:

? 鱗狀細胞異常

△非典型性鱗狀細胞

·意義不明確(ASC-US)

·不除外鱗狀上皮內高級別病變(ASC-H)

△鱗狀上皮內病變(SIL)

·低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)

·高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)

△鱗狀細胞癌(SCC)

? 腺細胞異常

△非典型腺細胞,無特指(AGC-NOS)

△非典型腺細胞,傾向瘤變(AGC-FN)

△子宮頸管原位癌(AIS),與高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)對應

△腺癌(AC),與鱗狀細胞癌(SCC)對應

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2.非典型子宮頸管腺細胞

定義:細胞核變化程度明顯超出反應性和修復性改變,缺乏明確的子宮頸管原位腺癌特點,缺乏明確的子宮頸管侵襲性腺癌特點。


來源:反應性、修復性、宮頸息肉、輸卵管上皮化生、子宮下段內膜細胞、高位宮頸管腺細胞、微腺體增生、產后非典型性、A-S反應、宮頸原位腺癌和浸潤性癌、轉移性腺瘤、鱗癌、HSIL累及腺體。


需要進一步確定是否傾向于腫瘤,傾向于瘤變縮寫為AGC-FN;無特指縮寫為AGC-NOS。

·AGC-FN定義:細胞形態學變化疑似子宮頸管原位腺癌或侵襲性腺癌,但量和質又不足以診斷。具有非典型細胞改變的非腫瘤性病變包括:子宮下段取樣、輸卵管型上皮化生、修復、子宮頸內膜炎、宮頸息肉、放置IUD后反應、微腺體高度增生或腺體A-S反應、電離放射效應等。貌似AGC的細胞:HSIL。

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3、子宮內膜腺細胞

形態良性的子宮內膜腺細胞

正常情況下,脫落細胞可見于育齡婦女月經前半周期宮頸細胞學標本,不需要進行報告。但由于出現于絕經后婦女標本時隨診中子宮內膜增生或癌變概率仍然存在,2012年ASCCP處理指南指出,只在絕經后婦女中進行子宮內膜組織學檢查,2014版TBS指出,出現于≥45歲婦女標本時要報告。

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非典型子宮內膜腺細胞

定義:非典型子宮內膜腺細胞與良性子宮內膜腺細胞形態學的區別主要在于核增大的程度。因其難以掌握且重復性差,非典型子宮內膜腺細胞不需進一步使用“傾向于腫瘤”的分類,標為無特指(NOS)。宮頸切除術后的子宮內膜/宮頸管細胞易誤判為非典型的子宮內膜腺細胞。臨床醫生提供的所見/病史,有助于病理醫生判讀并在注釋中補充,與病變細胞進行區分。


來源:良性子宮內膜改變(放置IUD、功能失調性子宮出血、激素治療效應、子宮內膜炎、子宮內膜息肉),子宮內膜增生(典型和非典型),子宮內膜腺癌。

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三、AGC的認識和發展

由于實際工作中常常不能區分AGC來自于子宮頸管還是子宮內膜,則以廣義的非典型腺細胞(AGC)作為其結果。同時,AGC應盡可能區分出AGC-FN或AGC-NOS。


1.AGC的判讀:觀察者之間的差異

在AGC的診斷中存在顯著的觀察者間變異性,這種診斷的可變性可能對患者的處理產生影響。

2.AGCs的起源和分類

AGCs的起源來自于內膜腺細胞、宮頸管腺細胞。

·Shinji Toyoda等人報道:1254例AGC患者的判讀中:24%來自于子宮內膜,76%來自于宮頸。

3.AGC報告的陽性率

不同的文獻報道差異很大,多數文獻報道:AGC占子宮頸陰道細胞學涂片的0.1%-2.5%,一般<1%。

美國病理學家協會(CAP)細胞學實驗室評審報告:AGC陽性報告值:0~0.8%;中間值:0.1%~0.2%

4.AGCs的最終診斷

不同的報道組織學最終診斷不同。

5.AGC涉及的病變類型

·AGC涉及的病變類型從良性至浸潤性病變均可發生;

·AGC不僅涉及腺上皮病變,還有大約3/4合并鱗狀上皮病變;

- 良性病變:宮頸良性反應性病變,子宮頸及子宮內膜移行帶,子宮內膜化生,IUD;

- 浸潤性病變:子宮頸癌,子宮內膜癌,子宮肉瘤,卵巢癌,陰道癌;

- 浸潤前病變:子宮頸鱗狀上皮內病變,原位腺癌,子宮內膜不典型增生等;

- 女性生殖道外腫瘤:結腸癌,胰腺癌,乳房外Paget病,尿道乳頭狀原位癌。

6.AGC合并ASCUS的臨床意義

·AGC并發鱗狀細胞的診斷帶來臨床顯著性病變的風險為50%,而單獨診斷為AGUS的風險為25.5%(P=0.043)。

7.AGC的年齡相關性:

·不同年齡AGC女性組織病理學分布

A 年齡<35 n=163   良性病變54% 鱗狀上皮病變42% 腺上皮病變4%

B 年齡35-50 n=128  良性病變69% 鱗狀上皮病變20% 腺上皮病變1%

C 年齡>50 n=62    良性病變77% 鱗狀上皮病變15% 腺上皮病變8%

8.AGC與HPV關系

報道一:AGC41例:CIN2+(2例SCC) 22例(53%);AIS或腺癌 2例。

·hrHPV陽性:27例(65.8%)

最常見的基因型:HPV16,52

·hrHPV檢測可用于AGC中CIN2+/AIS+的檢測

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報道二:AGC檢測HPV392例

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因此,AGC HPV分型對宮頸高級別病變的PPV和敏感性高(96%,132/137),對于這部分患者,意味著HPV為主篩查策略的安全性。HPV陰性AGC婦女子宮內膜癌的可測風險(2.9%),提示子宮內膜癌的篩查研究是必要的。

9.AGC的處理指南

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10.影像學檢查

DUSKA等報告2例在上述檢查均未發現異常者而B超檢測發現為早期卵巢癌,因此可根據具體情況進行影像學檢查。


四、總結

1、AGC的診斷一致性和可重復性差,對腺病變的陽性預測值低。

2、AGC的發生率雖低,但潛在的癌前病變或浸潤性病變的風險較高,需要對患者進行廣泛的組織學檢查并進行持續的隨訪。

3、AGC患者必須同時監測腺體和鱗狀細胞病變、子宮頸管和子宮內膜病變,甚至子宮外病變。


【專家簡介】朱慧庭,主任醫師,上海市第一婦嬰保健院病理科主任。中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學會(CSCCP)委員,中國研究型醫院學會超微與分子病理學專業委員會常委及婦兒疾病學組副組長,中國婦幼保健協會病理專業委員會常委,中華醫學會病理專科分會細胞病理專業學組委員,上海市醫學會病理專科分會委員,上海市醫師協會病理醫師分會委員。


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