第九版《婦產科學》中閉經的定義是:閉經(amenorrhea)為常見的婦科癥狀,表現為無月經或月經停止。根據既往有無月經來潮,分為原發性閉經和繼發性閉經。原發性閉經指年齡超過14周歲,第二性征未發育;或年齡超過16周歲,第二性征已發育,月經還未來潮。繼發性閉經是正常月經周期建立后月經停止6個月,或按自身原有月經周期計算停止3個周期以上者。

 

今天,我同大家分享一例繼發性“閉經”病例

 

患者34歲,5年前足月順產1次,此次疫情期間,2月17日因意外懷孕50+天在外院找熟人做的無痛人工流產術,術后10天陰道淋漓出血不盡,復查B超示宮腔內有2厘米左右不均質回聲,未見明顯血流信號,血HCG未測。考慮人流后殘留,予米非司酮150mg分次口服,新生化顆粒口服活血化瘀促宮縮治療,一周后復查B超,宮腔內仍有殘留(具體不祥),行清宮術,術后口服藥物預防感染、促宮縮治療,陰道出血停止。

 

4月中旬患者因月經未復潮來我院門診診治,化驗尿妊娠試驗陰性,B超檢查子宮附件未見異常,子宮內膜厚0.3cm,盆腔未見積液。

 

患者患者尿妊娠試驗陰性,子宮內膜厚度0.3cm,基本除外再次妊娠,考慮月經未復潮可能有以下幾個原因:

1.人工流產手術,突然終止妊娠,影響了下丘腦—垂體—卵巢軸功能,導致內分泌紊亂;

2.兩次宮腔操作,嚴重損傷子宮內膜基底層,子宮內膜修復困難,月經不能復潮;

3.兩次宮腔操作,嚴重損傷子宮內膜,導致嚴重宮腔粘連或宮頸管粘連,造成損傷性閉經。

 

其中后兩種原因導致的月經不能復潮,也就是Asherman綜合征。因此,建議患者口服克齡蒙(戊酸雌二醇/雌二醇環丙孕酮片)調整月經周期,同時雌激素還可以促進損傷的子宮內膜盡快修復。

 

5月3日,患者在服克齡蒙期間出現下腹墜痛,后自行緩解,考慮與受涼有關。停克齡蒙10余天,患者時感下腹墜脹不適,自訴和月經來潮感覺相同,但仍無月經來潮。我院復查B超示子宮內膜厚0.4cm,余未見異常。因此建議患者加大雌激素劑量繼續周期治療或行宮腔鏡檢查,除外宮腔粘連,患者猶豫中。

 

期間,5月25日患者于我市三甲婦幼保健院體檢,檢查激素六項及陰道超聲(如下圖):雌二醇260.7pmol/L,換算完為70pg/ml,在45-80 pg/ml之間,卵泡期水平;孕酮20nmol/L,換算完為6.3ng/ml,>5 ng/ml,考慮與服用激素調整周期有關;FSH及LH值均小于5mIU/ml;催乳素443.7 mIU/ml略高于正常,意義不大;雄激素正常。彩超:子宮附件未見異常,子宮內膜厚約0.4cm。


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6月1日,患者又輾轉去北京一家大醫院就診,行陰道超聲檢查(如下圖),因掛號困難,未繼續復診。陰超提示:子宮內膜厚約0.5cm,子宮中下段宮腔線中斷伴小無回聲,須除外宮腔粘連,子宮肌層回聲欠均勻,請結合臨床,左側盆腔靜脈叢稍擴張。



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6月8日患者又出現下腹墜痛不適,繼續回我院就診,內診檢查子宮附件無壓痛,未見異常。我院彩超示:子宮內膜厚約0.5cm,子宮附件未見異常。患者訴北京的醫生詢問病史,明確患者無生育要求后,說即使存在宮腔粘連,治療起來比較麻煩,并且治療效果也不一定好,宮腔鏡分離粘連后還要大劑量雌孕激素后續治療,并發癥多等。建議患者順其自然,可以不用治療。患者繼續糾結中。

 

那么,宮腔粘連到底是一種什么疾病呢?

 

宮腔粘連是人工流產術的遠期嚴重并發癥,雖不像子宮穿孔、大出血等近期并發癥一樣緊急,危及患者生命,但卻可以引起患者月經改變,月經量減少甚至閉經,還會導致流產、不孕。宮腔鏡是診治宮腔粘連的有效手段,術中放置宮內節育器、術后大劑量雌激素治療可以有效預防粘連復發,促進子宮內膜生長,但對于重度的宮腔粘連治療,還是存在很大的難度。

 

在《早期妊娠終止后停經診療流程的專家共識》中,將早期流產妊娠終止后6周月經仍未來潮定義為早期妊娠終止后停經,有別于繼發性閉經的月經停止時間超過6個月或按自身原有月經周期計算停止3個周期以上的定義。早期妊娠終止后月經異常原因復雜,涉及妊娠、內分泌及子宮因素,臨床上應積極進行相關檢查,找出原因進行必要的治療。子宮內膜損傷引起的宮頸粘連,可行宮頸擴張術,為了避免盲視下分離粘連過程中子宮穿孔等并發癥的發生,可在超聲監視下進行手術;對于宮腔粘連,無臨床癥狀且無生育要求,不建議手術治療,對于有生育要求的患者,宮腔鏡粘連分離術可作為首選治療手段;反復手術損傷子宮內膜基底層,內膜修復延遲甚至無法修復,出現子宮內膜瘢痕化,從而發生停經,這類患者激素水平正常,需要耐心等待1-2周,或者采取雌孕激素序貫治療刺激內膜修復。

 

再回到我們的病例:

1.患者34歲,年輕,雖無生育要求,自此閉經是否會對心理產生一定的影響?

2.患者服用藥物周期治療一周期后無月經來潮,但連著兩月出現下腹墜痛,可自行緩解,北京大醫院的陰超顯示:子宮中下段宮腔線中斷伴小無回聲,須除外宮腔粘連,是否可能有少許經血來潮,但宮腔下段粘連導致經血無法排除導致下腹墜痛不適的可能?

3.患者FSH、LH小于5mIU/ml是否也存在終止妊娠、月經不能復潮等精神原因導致的中樞性閉經?

綜上所述,還是建議患者進行宮腔鏡檢查進一步明確閉經原因。

 

臨床上碰到這樣的病例,你會怎么做呢?


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