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【專家簡介】辛元春,甘肅省腫瘤醫院放療科住院醫師,腫瘤學碩士,2016年9月至2019年6月完成國家規范化培訓(腫瘤放射治療方向),參與完成發表論文1篇。


病例介紹


基本信息


患者性別女,年齡70歲,2019-12-31首次就診于我科。

主訴:絕經后陰道不規則流血1年余伴腰骶部困痛不適1月。

既往史:高血壓病史2年,曾行“骨質疏松骨水泥填充術”,“白內障手術”。G3P3L3,育2子1女。

個人史及家族史無腫瘤相關特殊病史。

 

輔助檢查


2019-12-18

PET-CT檢查:宮頸軟組織腫塊,大小5.4*6.0*5.7cm,CT值47Hu,病變向前與膀胱后壁分界不清,向后與直腸右前壁分界不清,向上侵及宮體前1/3,向下侵及陰道上段前1/3,放射性攝取異常增高,SUV最大值9.88。

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PET-CT檢查:雙側盆壁及髂血管旁多發增大淋巴結影,大者直徑1.1cm(左側),放射性攝取輕度增高,SUV最大值3.04。

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2019-12-23

甘肅省婦幼保健醫院宮頸活檢示:(宮頸贅生物)浸潤性鱗狀細胞癌,非角化型。

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入院查體


外陰:已婚已產型,發育正常。

陰道:通暢,上1/2可見受侵。

宮頸:外形消失,內生型腫塊約5.0X4.0cm,質硬,接觸性出血(+)。

附件:未及明顯增厚及包塊,壓痛陰性

三合診:入肛順利,肛管、直腸粘膜光滑,子宮右前位,正常大小,活動差,無明顯壓痛;道格拉斯窩不飽滿,右側骶主韌帶呈片狀增厚,有牽拉感,左側宮旁組織軟,指套無血染。


輔助檢查


實驗室檢查結果:血常規、生化、尿糞常規未見異常。

子宮、卵巢腫瘤標記物:CA125:47.1U/ml,HE-4:200.7pmol/L。 

心電圖示:竇性心律,正常心電圖。

胸部CT示:雙肺多發小結節影,考慮陳舊性病變,建議定期復查。

腹部B超示:左肝低回聲區,膽囊壁毛糙,膽囊沉積物。胰腺、脾臟、雙腎及鎖骨上淋巴結未見明顯異常。

 

初步診斷


臨床診斷:宮頸惡性腫瘤

病理診斷及分期:鱗狀細胞癌IIIC1r期(FIGO2018)

 

2020-01-05至2020-02-24

盆腔外照射(IMRT6-MVX線)DT5000cGy/25F

奈達鉑30mg同步周療

銥192腔內三維后裝 2400cGy/4F(單次劑量DT 600cGy/F)

管帶柱陰道補量600cGy/1F

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三維后裝治療

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放療期間綜合治療

陰道灌洗1次/日。

骨髓抑制(I-III度):短效重組人粒細胞刺激因子升白治療。

惡心、食欲減退:甲地孕酮分散片促進食欲,口服營養補充劑。

放射性直腸炎(I-2級):鹽酸小柴檗堿片保護胃腸道粘膜,激素灌腸治療。

 

修正診斷

臨床診斷:宮頸惡性腫瘤

病理診斷及分期:鱗狀細胞癌IIIC2r期(FIGO2018)

 

2020-03-24

再次就診于我科繼續行全身化療

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再次入院查體


外陰:已婚已產型,發育正常。

陰道:通暢,上1/2可見充血變硬。

宮頸:外形再現,內生型腫塊消失,  接觸性出血(-)。

附件:未及明顯增厚及包塊,壓痛陰性。

三合診:入肛順利,肛管、直腸粘膜光滑,子宮右前位,正常大小,活動差,無明顯壓痛;道格拉斯窩不飽滿,右側骶主韌帶呈片狀增厚較前減輕,左側宮旁組織軟,指套無血染。

 

復查盆腔增強CT

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2020-03至2020-06

TP方案化療+PD-1抑制劑替雷利珠單抗共4周期。具體方案為替雷利珠單抗200mgd1+多西他賽 100mgd2+奈達鉑30mgd2-4。

 

復查盆腔增強CT

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2020-06-10

復查上腹部+盆腔CT示:腹主動脈轉移淋巴結消失,盆腔轉移淋巴結較前明顯縮小,宮頸呈放療后改變。


子宮、卵巢腫瘤標記物:

CA125:18.23U/ml(47.1U/ml)

HE-4:129.8pmol/L(200.7pmol/L)


治療過程中藥物相關AEs及處理

骨髓抑制Ⅱ-Ⅲ度,全程配合升白治療;消化道反應Ⅰ-Ⅱ度、乏力均未做特殊處理。

 

專家點評
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【專家簡介】趙鳳菊,女,1972年3月生,放射治療副主任醫師,婦科腫瘤研究學歷。中國醫師協會婦科腫瘤專業委員會學組委員,中華醫學會近距離治療學組委員,中國宮頸癌治療聯盟委員,西部婦科腫瘤專業委員會第三屆委員,甘肅省腫瘤轉移專業委員會委員,甘肅省中西醫結合腫瘤專業委員會委員。自1999年調入甘肅省腫瘤醫院放療科從事婦科腫瘤放療。臨床開展婦科腫瘤調強放療、圖像引導的放療等外照射技術;近距離后裝治療包括二維、三維、組織間插植治療技術、3D打印技術,達到省內/國內先進水平。近年來發表論文10余篇,驗收課題2項,在研課題3項,撰寫論著《婦科腫瘤放射治療臨床策略》一部,參編論著一部。曾先后在甘肅省婦幼保健醫院、甘肅省中醫院、口川省腫瘤醫院、中山大學附屬腫瘤醫院進修學校。


本例患者為鱗狀細胞癌IIIC2r期(FIGO2018)。根據指南推薦,給予患者盆腔外照射放療+奈達鉑同步化療+三維后裝腔內放療+陰道補量放療,治療期間出現骨髓抑制(I-III度),惡心、食欲減退與放射性直腸炎(I-2級)等放化療常見副反應,給予對癥治療。復查發現宮頸外形再現,腫塊消失,無接觸性出血;右側骶主韌帶呈片狀增厚較前減輕。后改用TP方案化療+PD-1抑制劑替雷利珠單抗治療4周期。復查上腹部+盆腔CT示:腹主動脈轉移淋巴結消失,盆腔轉移淋巴結較前明顯縮小,宮頸呈放療后改變。子宮、卵巢腫瘤標記物:CA125:18.23U/ml(47.1U/ml),HE-4:129.8pmol/L(200.7pmol/L)。


從本例患者可以看出,放化療聯合PD-1抑制劑替雷利珠單抗的治療方法對發生轉移的晚期宮頸癌成效顯著。雖然化療+PD-1抑制劑治療期間出現骨髓抑制Ⅱ-Ⅲ度,該問題可配合升白治療解決;其他消化道反應Ⅰ-Ⅱ度、乏力均未做特殊處理,不良反應整體較放化療要輕,耐受性更好。總體來說,對于晚期、復發性、轉移性宮頸癌,化療一直是其治療的基石,而隨著免疫治療的發展,其聯合化療的策略具有廣闊的應用前景,但值得思考的是,我們如何能使這種聯合治療方法發揮1+1>2的效果。

 

病例思考
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【專家簡介】高慶蕾教授、主任醫師、博導。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦瘤科副主任,國家“萬人計劃”,科技部“中青年科技創新領軍人才”,中國抗癌協會腫瘤微環境專委會副主任委員,湖北省臨床腫瘤協會婦科腫瘤專委會主任委員,長期從事婦科惡性腫瘤手術與綜合治療,專攻卵巢癌診治的基礎研究與靶向治療;發表SCI論文100余篇,獲全國婦幼健康科技一等獎(第一完成人)和“榮耀醫者”青年創新獎第一名。


最新2020NCCN子宮頸癌臨床實踐指南推薦,經影像學檢查發現盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結均陽性為ⅢC2r期(FIGO 2018)的患者,一線治療應行延伸野外放射治療+含鉑同步化療+陰道近距離放療。本例患者診斷后首先接受了標準的放化療治療,出現了骨髓抑制、胃腸道不良反應和放射性直腸炎等放化療常見副反應,治療效果對腫塊作用明顯,但對轉移淋巴結效果較弱。之后使用了化療聯合PD-1抑制劑替雷利珠單抗的方案治療,腹主動脈轉移淋巴結消失,盆腔轉移淋巴結較前明顯縮小,CA125與HE-4水平下降,僅骨髓抑制的不良反應需要干預。

 

新的治療方案療效突出,不良反應也較前減輕,提示了PD-1抑制劑聯合治療宮頸癌的優勢。此外,本例患者采用聯合治療獲益的原因可能也與其使用的PD-1抑制劑為替雷利珠單抗有關,與傳統的PD-1抑制劑相比,替雷利珠單抗通過對Fc段改造,去除和巨噬細胞表面Fc受體結合的能力,使得ADCP、ADCC及CDC作用很小或沒有作用,避免了T細胞消耗,理論上可增強抗腫瘤活性,而其他PD-1單抗可能會引起ADCP作用,引起T細胞消耗。

 

PD-1抑制劑作為一種免疫檢查點抑制劑,是近年來腫瘤治療領域研究的熱點。目前,指南中對PD-1抑制劑在宮頸癌治療中的推薦僅限于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR的宮頸癌的二線治療,以及不可切除或轉移的腫瘤突變負荷高(TMB-H),經過治療又有進展且沒有滿意的替代治療選擇的患者,未有一線治療的明確推薦。這是由于PD-1抑制劑在宮頸癌治療領域的研究仍在探索中,當前已公布的數據多為單藥治療研究,且樣本小,應答率不高。大多數PD-1聯合治療研究目前正在進行中,期待未來有更多研究結果的公布為宮頸癌治療帶來新的突破和進展。