子宮肌瘤是育齡期女性最常見的婦科良性腫瘤,MR引導下聚焦超聲(MRgFUS)是一種無創治療子宮肌瘤的新手段,以MRI為引導,精準地將超聲波聚焦于肌瘤瘤體組織,產生65~85 ℃的高溫,使腫瘤細胞蛋白質失活、細胞凋亡并凝固壞死,在精準消融肌瘤組織的同時避免損傷治療區域以外的正常組織。為了進一步提高我國子宮肌瘤的MRgFUS治療水平,減少和避免并發癥的發生,為患者提供更加安全、有效、規范的治療,由中國醫學裝備協會磁共振應用專業委員會微創治療學組組織相關專家在總結國內外臨床應用經驗的基礎上,制定了《MR引導聚焦超聲治療子宮肌瘤的中國專家共識》。


子宮肌瘤是育齡期女性最常見的婦科良性腫瘤,至少25%~40%女性患有子宮肌瘤,約25%患者會出現較明顯的影響生活的癥狀[1, 2, 3]。子宮肌瘤的治療方法多樣,包括藥物、子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)、子宮肌瘤剔除手術和子宮全切術等。隨著生活質量的提高,越來越多的患者特別是有生育要求的女性希望能在保留子宮的前提下選擇無創而有效的治療方法。MR引導下聚焦超聲(MR-guided focused ultrasound,MRgFUS)是一種無創治療子宮肌瘤的新手段,以MRI為引導,精準地將超聲波聚焦于肌瘤瘤體組織,產生65~85 ℃的高溫,使腫瘤細胞蛋白質失活、細胞凋亡并凝固壞死,在精準消融肌瘤組織的同時避免損傷治療區域以外的正常組織。2000年以來,大量研究對MRgFUS用于子宮肌瘤治療的安全性及有效性進行了論證[4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20],2004年美國FDA批準MRgFUS用于子宮肌瘤的治療。2013年中國FDA批準了MRgFUS在癥狀性子宮肌瘤中的應用。


目前,國內越來越多的醫療機構陸續引進了MRgFUS的治療設備并開展了子宮肌瘤的無創治療[4, 5, 6, 7]。為了進一步提高我國子宮肌瘤的MRgFUS治療水平,減少和避免并發癥的發生,為患者提供更加安全、有效、規范的治療,由中國醫學裝備協會磁共振應用專業委員會微創治療學組組織相關專家,在總結國內外臨床應用經驗的基礎上,制定了《MR引導聚焦超聲治療子宮肌瘤的中國專家共識》。


一、MRgFUS治療子宮肌瘤患者的適應證和禁忌證

(一)適應證

經臨床診斷明確的子宮肌瘤患者,滿足如下條件者:(1)術前MRI顯示子宮肌瘤T2WI信號較低,接近肌肉信號;(2)術前MRI顯示子宮肌瘤位于肌壁間,或為無蒂的漿膜下或黏膜下肌瘤,即國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分型2~6型;(3)術前MRI顯示單發子宮肌瘤最長徑≤10 cm或多發子宮肌瘤最長徑之和≤10 cm;(4)術前MRI顯示子宮肌瘤與腹壁間無腸管阻擋或通過處理可消除腸管阻擋的影響,具有安全治療路徑;(5)術前MRI顯示腹部皮下脂肪厚度≤4 cm;(6)術前MRI顯示腹壁皮膚到治療肌瘤靶區最遠距離≤14 cm;(7)患者一般情況好,能夠耐受并保持2 h或更長時間俯臥體位。


(二)絕對禁忌證

絕對禁忌證包括:(1)臨床診斷不明確;(2)MRI掃描禁忌證;(3)子宮肌瘤在短期內迅速增大或影像學提示有惡變傾向,或惡性潛能未定;(4)治療區域皮膚有急性感染;(5)未被控制的急性盆腔炎癥;(6)一般狀況差,有嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙;(7)有嚴重的出凝血功能障礙;(8)下腹部治療區域有較大面積皮膚瘢痕;(9)無法使用鎮靜、鎮痛等相關藥物;(10)絕經后增大的子宮肌瘤。


(三)相對禁忌證

相對禁忌證包括:(1)術前MRI顯示子宮肌瘤信號較高,或者高低混雜信號,增強掃描顯示肌瘤血供豐富;(2)術前MRI顯示為帶蒂的漿膜下或黏膜下肌瘤,即FIGO分型為0和7型;(3)有生育要求,術前MRI顯示子宮肌瘤位于子宮角及輸卵管區域;(4)術前MRI顯示單個子宮肌瘤最長徑>10 cm或者多發子宮肌瘤最長徑之和>10 cm。


二、術前盆腔MRI掃描規范

(一)重要性

MRgFUS并不適合所有子宮肌瘤患者,因此篩選合適的患者非常重要。MRI以其多方位、多序列(包括功能和解剖序列)的成像優勢在術前篩選患者中擔任重要角色,MRI術前可顯示子宮肌瘤以及與周圍組織的關系,從而對MRgFUS治療的可行性、安全性和有效性做出預判。


1.明確子宮肌瘤的診斷:肌瘤惡變、惡性潛能未定的子宮肌瘤,或其他類似肌瘤表現的腫瘤,或確診為子宮內膜癌或卵巢腫瘤合并子宮肌瘤的患者,應根據臨床評估積極進行手術治療,不適合MRgFUS無創治療。


2.明確子宮肌瘤的位置:根據位置,子宮肌瘤分為肌壁間、黏膜下、漿膜下肌瘤。在對黏膜下肌瘤進行MRgFUS治療中,應注意對子宮內膜的保護,建議劃定治療區域的邊緣為5 mm,避免灼傷內膜導致持續陰道排液。漿膜下肌瘤通過狹小的蒂與子宮相連者,MRgFUS治療可能會使蒂壞死、中斷導致肌瘤脫落在腹腔內,有引起感染的風險,建議謹慎選擇。


3.明確子宮肌瘤的大小:MRgFUS治療系統在制定治療計劃時會根據消融肌瘤的體積計算出靶點的數目。對于單發最長徑<2.5 cm的肌瘤,不建議立即行MRgFUS治療,可隨訪觀察。對于體積巨大的肌瘤建議兩種可選擇方案:(1)分兩個階段治療,每個階段消融不同的肌瘤部分;(2)考慮在MRgFUS治療前先用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRHa)預治療,待肌瘤體積縮小后再擇期進行MRgFUS治療。


4.明確肌瘤數量:6個或以上肌瘤或彌漫型肌瘤不適合MRgFUS治療,但可通過對導致癥狀肌瘤的綜合性分析,進行選擇性治療


5.明確肌瘤血供和信號:根據肌瘤T2WI信號特征,判斷肌瘤變性的程度。T2WI的信號強度是決定該肌瘤是否適合行MRgFUS的重要參考因素。T2WI信號均質指肌瘤內不均勻高信號部分≤肌瘤體積的25%,>25%為不均質。肌瘤變性可能會對能量聚焦產生不利影響,降低療效。T2WI高信號往往表示肌瘤的血供豐富,可通過增強掃描確認肌瘤T2WI高信號與血供豐富程度之間的關系。血供豐富的肌瘤因血流能夠把熱量帶離治療區域導致瘤體無法達到消融溫度,因此不建議此類肌瘤患者選擇MRgFUS治療[8]。


6.明確肌瘤與周圍組織的關系:(1)肌瘤與皮膚的距離:ExAblate系統能夠在與皮膚垂直距離最遠14 cm以內產生聚焦束,超出治療范圍的肌瘤可通過使用更薄的聲學耦合膠墊縮短肌瘤與發生器間的距離,或通過直腸注膠將子宮和肌瘤推向前方以縮短距離。或術前口服瀉藥排空腸管后再次評估。(2)肌瘤與骨、神經叢的距離:骨組織比軟組織更易吸收超聲波能量,靠近加熱骨表面的神經會因高溫刺激產生疼痛甚至壞死。肌瘤前方恥骨可在治療計劃中進行設定加以規避,靠近腰骶叢或其他骨表面的肌瘤需慎重考慮是否適合MRgFUS治療。操作者可通過調整聚焦超聲束的路徑或調整超聲束能量來規避骨的加熱,或直腸內注膠將肌瘤向前推離骨組織。(3)肌瘤與腸管關系:腸道氣體可反射超聲波能量影響治療,可調整能量束的入射角度規避腸管,也可使用推移腸管的方法,如膀胱內注入生理鹽水或腸內注膠。


(二)MRI掃描規范

有宮內金屬節育環者應先去除,避免金屬偽影影響診斷。檢查前排空膀胱,掃描體位為俯臥位,足先進,掃描范圍以子宮為中心。常規掃描序列包括:(1)T2WI,常規行軸位、矢狀位、冠狀位掃描,層厚4 mm,層間距1 mm,可增加掃描矢狀位脂肪抑制T2WI序列,以更清晰地顯示病變。(2)T1WI,軸位掃描,當肌瘤合并亞急性期出血顯示為高信號,且可顯示病變與周圍正常組織結構的關系。(3)提倡注射釓對比劑后行軸位、矢狀位容積增強掃描,層厚3.0~4.0 mm,層間距0.5~1.0 mm;利用該序列進行多時相動態增強掃描,明確病變血供情況,獲得增強曲線,也可通過減影技術更清楚顯示病變特征。(4)如條件允許可進行盆腔灌注加權成像,較常規序列可更好地顯示腫瘤邊界,并可對MRgFUS治療后療效進行評價。(5)如條件允許可進行軸位擴散加權成像掃描,可提高病變的檢出率及明確病變界限,以及評價MRgFUS治療后瘤體是否壞死。(6)如條件允許可進行磁敏感加權成像,提供腫瘤內靜脈血管及病變出血的信息。


三、術前綜合評估

篩選合適的子宮肌瘤患者是MRgFUS治療獲得成功的關鍵。術前評估主要因素包括子宮肌瘤的信號、血供、位置、大小及數目,同時需結合患者年齡、治療路徑及臨床癥狀。研究表明子宮肌瘤MRI圖像T2WI信號強度和患者年齡是影響療效的主要因素,肌瘤T2WI信號低和年齡較大的患者其治療的成功率更高。因此,術前的盆腔MRI掃描結果,以及患者的年齡、癥狀、未來妊娠計劃等都需要充分考慮。充分了解影響MRgFUS治療安全性和有效性的各種因素,能夠給子宮肌瘤患者制定個性化的治療方案。


(一)子宮肌瘤的組織特征

1.T2WI信號特征:T2WI信號強度是決定肌瘤是否適合行MRgFUS治療最重要的MRI指標。根據T2WI不同信號強度,子宮肌瘤可分為3種類型。Ⅰ型:子宮肌瘤的T2WI信號低于骨骼肌信號(圖1);Ⅱ型:子宮肌瘤的T2WI信號低于子宮平滑肌信號但高于骨骼肌信號(圖2);Ⅲ型:子宮肌瘤的T2WI信號強度高于子宮平滑肌信號(圖3)。

圖1~3 根據T2WI不同信號強度,子宮肌瘤分為3種類型。圖1為Ⅰ型,子宮肌瘤(△)T2WI信號低于骨骼肌( )。圖2為Ⅱ型,子宮肌瘤(△)的T2WI信號低于子宮平滑肌信號(紅 )但高于骨骼肌信號(白 )。圖3為Ⅲ型,子宮肌瘤(△)的T2WI信號強度高于子宮平滑肌信號( )

圖4 子宮肌瘤國際婦產科聯盟(FIGO)分型示意圖。子宮肌瘤按照FIGO分型分為9型。0:0型,有蒂黏膜下肌瘤;1:1型,無蒂黏膜下肌瘤,向肌層擴展≤50%;2:2型,無蒂黏膜下肌瘤,向肌層擴展>50%;3:3型,肌壁間肌瘤,位置靠近宮腔,瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm;4:4型,肌壁間肌瘤,位置靠近子宮漿膜層,瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm;5:5型,肌瘤貫穿全部子宮肌層;6:6型,肌瘤突向漿膜;7:7型,肌瘤完全位于漿膜下(有蒂);8:8型,其他特殊類型或部位的肌瘤(子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤)


不同T2WI信號強度的子宮肌瘤有著不同的生物學特性,不同的生物學特性決定了其對MRgFUS治療反應不同。研究表明Ⅰ型子宮肌瘤MRgFUS治療后的無灌注區體積比(non-perfusion volume ratio,NPVR)高于其他類型的肌瘤[8]。Zhao等[9]研究發現T2WI高信號肌瘤含有更多的新生血管,含水量更加豐富而含纖維組織成分更少,而T2WI低信號或等信號肌瘤則含有較少的新生血管和更多的膠原纖維組織。Mikami等[10]報道相對于子宮肌層高信號或不均勻高信號的肌瘤,其MRgFUS治療失敗率較高,而相對于子宮肌層低信號的肌瘤治療成功率較高。因此在接受MRgFUS治療的患者中,為確保治療效果,通常不推薦選擇Ⅲ型肌瘤患者,但若在充分告知治療效果的前提下,患者有強烈的治療意愿,可作為臨床治療備選方案。


2.灌注加權成像:根據Pennes′生物傳熱方程可以知道,肌瘤中的血液灌注情況是影響聚焦超聲治療過程中升溫的主要因素,從而影響MRgFUS治療效果,因此準確評估肌瘤組織的灌注信息,對預測治療反應非常重要。T2WI的信號強度只能反映組織中含水量多少,不能反映組織的灌注信息。T1WI灌注成像是評估肌瘤血液灌注的有效方法,能間接預測肌瘤對MRgFUS的治療反應,尤其是在T2WI高信號的肌瘤評估中至關重要。如子宮肌瘤T2WI呈高信號,但呈現延遲強化,或者強化程度低于子宮肌層,此類患者MRgFUS治療效果較好[11]。Kim等[12, 13]研究表明子宮肌瘤的容量轉移(transfer constant,Ktrans)越大,治療效果越差。因此MRI灌注成像作為T2WI的重要補充,在篩查合適的肌瘤患者中起著重要作用。


3.肌瘤的位置:根據子宮肌瘤生長位置不同,FIGO分型分為9型(圖4)。但在MRgFUS篩查過程中,無需按照FIGO分型進行篩選,推薦根據子宮肌瘤的類型和所在的位置大致分為:肌壁間肌瘤,對應FIGO 3~6型;黏膜下肌瘤,對應FIGO 0~2型;漿膜下肌瘤,對應FIGO 7型。肌壁間肌瘤是MRgFUS治療的適宜人群[14]。漿膜下帶蒂肌瘤一直被認為是子宮動脈栓塞和聚焦超聲治療的禁忌證,因其存在治療后蒂壞死進而導致子宮肌瘤脫落入盆腔的風險。但Park等[15]研究表明針對帶蒂漿膜下肌瘤,MRgFUS是一種安全有效的治療方式,其治療了9例孤立性帶蒂漿膜下肌瘤患者,治療過程將主要消融區域集中在肌瘤組織內,而對蒂進行保護,不僅能很好地消融肌瘤組織,而且能避免蒂壞死從而避免肌瘤組織脫落入盆腔。針對黏膜下肌瘤進行MRgFUS治療存在損傷子宮內膜基底層的可能,進而影響患者的生育功能,因此對于希望保留生育功能的育齡期女性應特別慎重選擇。但Kim等[13]最新的研究表明,即便在MRgFUS治療過程中輕微損傷子宮內膜,也能在一定時間內自我修復,并不影響后續受孕。但對于黏膜下肌瘤是否選擇MRgFUS治療尚缺乏大規模的多中心隨機對照臨床研究,因此不推薦期望保留生育功能的患者接受MRgFUS治療。


4.肌瘤的數目和大小:長時間的俯臥位治療,將會明顯增加深靜脈血栓的發生概率,因此基于證據分析的多中心研究在2015年提出推薦MRgFUS治療的子宮肌瘤最長徑≤10 cm[14],但是隨著治療方式的改進,目前并未在肌瘤大小方面有特別限制,或給予GnRHa藥物治療2~3周期后,再次評價子宮肌瘤最大徑,決定是否可行MRgFUS治療。目前一般不推薦肌瘤數目>5個的患者行MRgFUS治療。


(二)技術限制

1.瘢痕組織:因瘢痕組織含有較少的血管及神經末梢和較多的纖維組織,瘢痕組織更易使熱量蓄積,從而導致皮膚灼傷,因此針對治療區域存在瘢痕組織的患者應該謹慎選擇MRgFUS治療,對于橫形瘢痕組織可以盡量避開,對于縱行瘢痕組織無法避開的前提下有學者推薦使用瘢痕貼,認為可以有效避免皮膚灼傷[16]。


2.皮下脂肪厚度:皮下脂肪厚度的增加會明顯增加能量在該區域蓄積,并阻擋聚焦超聲的能量送達病灶部位,從而導致皮下脂肪壞死和病灶消融不徹底,因此對于皮下脂肪厚的患者,選擇MRgFUS治療應該持慎重態度。通常體重指數(body mass index,BMI)>29.9 kg/m2(診斷肥胖)不建議行MRgFUS治療。


3.皮膚與子宮肌瘤間的距離:不同設備的有效消融距離不同,因此在選擇患者時必須考慮該肌瘤在有效消融范圍內,從而保證治療效果。


4.骶尾骨與肌瘤間的距離:通常消融子宮后壁肌瘤需要考慮該因素,若子宮后壁肌瘤距離骶尾骨過近,在消融肌瘤過程中后方的殘留能量有可能損傷骶尾部神經,一般建議子宮后壁肌瘤距離骶尾骨>4 cm為宜[17]。


5.治療路徑中腸道的保護:治療路徑中存在腸道是MRgFUS治療的禁忌證,因腸道內氣體或腸內容物對聚焦超聲存在全反射的特性,從而極易導致腸道損傷,因此如何確保治療路徑中不存在腸道組織非常關鍵。Park等[18]推薦使用膀胱-直腸-膀胱的方法推擠腸道,使治療路徑中不存在腸道組織。對于前位子宮推薦使用膀胱充盈法推擠位于子宮前方的腸道,或治療前一日口服瀉藥,排出腸道內容物及積氣,但無論使用何種方法,如何確保治療路徑中無腸道組織,是治療成敗的關鍵[19]。


四、治療流程及操作規范

(一)患者術前準備

1.完善治療前常規檢查,包括血常規、尿常規、大便常規、凝血功能、胸片、心電圖、血CA-125、子宮附件超聲、盆腔MRI平掃及增強檢查和宮頸細胞學及白帶常規檢查。


2.向患者詳細告知MRgFUS治療方法的優勢與不足,預期療效、潛在的并發癥及副作用,了解患者的訴求。


3.確認患者盆部無金屬植入物或已去除。


4.由患者本人和(或)授權人簽屬MRgFUS治療知情同意書。


5.填寫子宮肌瘤癥狀、健康相關生活質量問卷調查表。


6.術前備皮,剃除會陰部毛發。


7.建議術前8 h流質飲食及清腸準備(口服瀉藥)。


8.術前30 min留置并開放導尿管、建立靜脈通路。


9.有下腹部瘢痕患者根據情況放置瘢痕貼。


10.麻醉科醫師評估麻醉情況(根據各醫院情況選擇是否需要麻醉科醫師介入治療過程)。


11.如子宮體積較大,預計手術時間較長,可行雙下肢靜脈血管超聲檢查,排除靜脈血栓。


(二)治療流程

1.術前校準:術前需完成常規治療設備質量檢測(daily quality assure,DQA),對超聲脈沖聚焦精度進行校準。


2.術前準備:放置治療膠墊,根據患者體型、子宮位置選擇膠墊的類型,注入去氣泡水覆蓋治療膠墊。


3.MRI掃描:患者取膝胸臥位,經肛門插管注入適量超聲耦合膠(150~300 ml);定位后患者俯臥于治療膠墊上,如配合1.5或3.0 T MRI使用需放置表面線圈,然后固定;MRI掃描獲得三維定位圖像,據此調整患者體位至滿意。


4.制定治療計劃:MRI掃描獲得盆腔T2WI軸位、矢狀位和冠狀位圖像,據此制定治療計劃,計劃包括在矢狀位T2WI上勾畫出皮膚線、恥骨、子宮前上方腸管、骶椎孔等解剖結構的邊界,標注子宮的輪廓,勾勒出治療區域(region of treatment,ROT),建議ROT邊界線位于肌瘤邊緣內側3~5 mm。


5.校正:選擇一點進行聚焦治療以判斷超聲脈沖聚焦的精度和溫控情況,如有偏差可進行校正。


6.治療:進入治療階段,系統會根據計劃計算出需治療腫瘤的體積和治療體素(spot)的數目,此時一般可根據系統設定的參數逐個進行治療。每個體素治療時MRI持續掃描,會有實時圖像及溫度曲線呈現,實時顯示熱消融的效果。每個治療體素的治療時間約為25 s,患者治療時長與治療體素的數目、治療過程中患者配合程度、是否需要重復制定計劃有關。


7.術中處理:根據患者術中疼痛情況,相應調整鎮靜、鎮痛藥物、治療間隔時間,并進行心理疏導。治療間隔中,可鼓勵患者少量進食高能量食物(如巧克力)或飲料以補充體力,讓患者獲得更好的治療體驗。為預防長時間治療導致的低血糖,術中可靜脈輸入葡糖糖鹽溶液。


8.術后評估:術后常規行脂肪抑制T2WI,判斷是否有腹壁軟組織、腸系膜、盆腔內腸管壁和骨質水腫情況;然后靜脈注射對比劑進行增強掃描,測量肌瘤的NPVR。


9.術后護理:去除導尿管及靜脈留置針;觀察患者一般情況及治療區域皮膚有無紅腫壓痛;患者靜臥休息半小時;與患者交流進行心理疏導,告知術后注意事項。


(三)操作規范

1.術者資質:術者應該經過系統的影像診斷學臨床訓練并具備相應的資質。


2.臨床治療團隊:建議包含婦科醫師、影像科醫師或者相同資質醫師,MR設備操作技師或相同資質技師,以及護士;麻醉科醫師可根據醫院及手術情況配置。


3.技術培訓:術者、MR設備操作技師及護士需接受相關技術培訓,術者在經過規范化培訓并完成若干病例的治療后,方可獨立操作。


4.病歷記錄:患者應該具備完整的病歷資料及影像學資料,整個就醫過程完全可回溯。


(四)手術記錄

手術記錄應包括:子宮肌瘤的大小、數目和位置;消融肌瘤體積、治療體素數量、消融的最小及最大能量、治療時長;消融后NPVR數據;術中給予藥物;術中補液量、尿量;患者生命體征;術中患者出現的不良反應、停止治療的次數;消融后的注意事項等。建議手術記錄附治療圖像。


五、并發癥的預防及處理

1.惡心、嘔吐:多數情況可能是鎮靜、鎮痛藥物的不良反應,偶有因消融后疼痛引起的內臟反應,一般不需處理可數小時內自行緩解;如癥狀明顯可對癥處理,如注射胃復安等止吐藥物。預防:治療前做好充分的準備工作,避免鎮痛、鎮靜劑過量使用,術中及術后根據患者的反應酌情增減藥物。


2.疼痛:多表現為下腹部疼痛、排尿疼痛,約10%患者在治療后8 h內可出現消融部位疼痛,大部分患者可耐受,8 h內可自行緩解,無需用藥,個別患者需對癥治療,如口服止痛藥物。


3.月經周期變化:治療后可出現月經周期的短暫性改變,一般會自行恢復不需特別處理;如持續出現,需對癥處理及排除其他婦科疾病。


4.皮膚或皮下軟組織灼傷:一般程度較輕,予以冷敷處理后短期內可以恢復;未緩解者可進行相關臨床對應處理。


5.陰道排液:部分患者術后會出現陰道排液,呈粉紅色或洗肉水樣,多在1~2周內自行消失。預防:治療中盡量不要損傷子宮內膜,劃定ROT范圍時建議距離子宮內膜5 mm。對于有生育要求的患者應盡量避免大面積的子宮內膜熱損傷,尤其是近子宮底部的內膜。如陰道排液持續增多,伴異味,應行婦科檢查,排除炎癥及其他婦科疾病。


6.骨質水腫、神經損傷:極少數患者治療后會出現臀部和(或)下肢放射狀疼痛或體位相關疼痛,短期內不能恢復的需到神經科就診處理,一般經積極治療后可恢復。預防:術前告知患者,若術中如出現臀部和(或)下肢放射狀疼痛應及時按下“停止”鍵中斷消融治療;術前經肛門插管注入適量超聲耦合膠;術中精確勾畫骶骨保護線;當患者出現骶尾部疼痛時,可嘗試調整治療參數,包括降低消融能量和改變超聲束的聚焦方向等,如患者疼痛無改善,則中止相關靶點治療;適當控制治療時間,以盡量避免因能量累積而發生腰骶椎骨質水腫和神經損傷。


7.大便習慣改變:部分患者術后會出現便秘或腹瀉的情況,一般不需處理短期可恢復;如癥狀持續,可對癥處理。


8.感染:少數患者因消融范圍大或靠近內膜,可能出現逆行感染,伴有發熱、腹痛等癥狀及相應實驗室檢查結果的變化,應及時給予抗感染治療。預防:囑患者術后注意個人衛生,1個月內禁止同房。


9.嚴重并發癥:腸穿孔、子宮破裂等嚴重并發癥罕見發生,國內未見相關報道。術者經過系統培訓,嚴格掌握適應證,遵照操作規范,可避免嚴重不良事件的發生。


六、術后隨訪及治療效果的評價

術后即刻行MRI增強掃描,計算靶肌瘤NPVR以評估消融效果[19, 20, 21, 22, 23, 24, 25];術后3個月、6個月、1年及以后每間隔1年進行隨訪觀察,隨訪內容包括影像學評估和臨床療效評價。如治療前有超聲檢查結果,在以上MRI評估間期,即治療后1個月、3~6個月、6~12個月間,可行經陰道超聲檢查,監測肌瘤體積。


(一)影像學評估

1.完全消融:消融后即刻MRI增強掃描NPVR≥80%。


2.大部分消融:消融后即刻MRI增強掃描60%≤NPVR<80%。


3.部分消融:消融后即刻MRI增強掃描NPVR<60%。


(二)臨床療效評估

評價指標包括:子宮肌瘤體積縮小率、癥狀嚴重度評分(symptoms severity score,SSS)和子宮肌瘤癥狀-生活質量問卷(uterine fibroid symptoms quality of life questionnaire,UFS-QOL)評分[26, 27, 28, 29]。


1.療效非常顯著:符合下列條件之一,消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率>50%;SSS評分下降>治療前分值的50%;UFS-QOL評分升高>治療前分值的50%。


2.療效顯著:符合下列條件之一,消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率20%~49%;SSS評分下降治療前分值的30%~49%;UFS-QOL評分升高治療前分值的30%~49%。


3.治療有效:符合下列條件之一,消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率10%~19%;SSS評分下降治療前分值的10%~29%;UFS-QOL評分升高治療前分值的10%~29%。


4.治療無效:符合下列條件之一,消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率<10%;SSS評分下降<治療前分值的10%;UFS-QOL評分升高<治療前分值的10%。



七、MRgFUS治療子宮腺肌癥的展望

子宮腺肌癥是因子宮內膜的間質和腺體進入子宮肌層形成的一種疾病,是子宮內膜異位癥的一種類型,好發于30~50歲的育齡期女性,總體患病率為8%~62%,近年來有明顯上升趨勢,已成為一種嚴重影響女性身心健康的常見疾病。子宮腺肌癥的確切發病機制尚不清楚,保守治療的方法多樣但療效不確切、易復發,子宮切除術仍是根治方法。子宮腺肌癥在發病機制、癥狀與子宮肌瘤有部分相似性,使用MRgFUS進行子宮腺肌癥治療具有可行性。目前,國內外開展了一些MRgFUS治療子宮腺肌癥的臨床研究,初步結果療效比較滿意。特別是對于局限性子宮腺肌癥患者,其臨床癥狀改善較明顯。Fukunishi等[30]采用MRgFUS治療20例子宮腺肌癥患者并隨訪6個月,子宮體積縮小12.7%,臨床癥狀得到緩解。Ferrari等[31]報道18例MRgFUS治療子宮腺肌癥隨訪1年結果,SSS評分從28.4分降低到10.1分,83%患者的結合帶厚度于治療1年后<12 mm。Polina等[32]對接受MRgFUS治療的2例子宮腺肌癥患者進行3~6個月的隨訪,結果顯示臨床癥狀得到了有效緩解,其中BMI為24.2 kg/m2的43歲患者SSS評分由50分減少至24分,疼痛評分由最高10分降至0分。以上研究表明,MRgFUS治療子宮腺肌癥是安全、有效的,但遠期療效尚需大樣本、多中心研究。臨床中發現,預行MRgFUS治療的部分子宮腺肌癥患者,治療前可給予2~3個周期的GnRHa治療,術后繼續鞏固治療2~3個周期,以達到滿意的治療效果。術后1年,如子宮腔大小適合,還可放置曼月樂環,繼續鞏固治療效果。但目前,MRgFUS治療子宮腺肌癥的臨床應用在術前病例篩選、治療方案設定、術后用藥和隨訪、如何鞏固長期療效、預防并發癥等方面未達成共識、形成規范,尚需要做更多的探討和研究。


MRgFUS作為子宮肌瘤的新的治療技術,無創是其最顯著的優勢。MRgFUS治療子宮肌瘤的安全性和有效性已經得到臨床證實。合理篩選患者、規范治療和評估流程能減少和避免并發癥的發生,為患者提供更加安全、有效的治療,以實現患者最大受益。


執筆者:張俊海(復旦大學附屬華山醫院放射科)、石海峰(北京協和醫院放射科)、周慷(北京協和醫院放射科)、蘇佰燕(北京協和醫院放射科)


策劃顧問:金征宇(北京協和醫院放射科)、陳敏(北京醫院放射科)、馬林(解放軍總醫院第一醫學中心放射科)、陸建平(海軍軍醫大學附屬長海醫院影像醫學科)、周曉東(空軍軍醫大學西京醫院超聲科)、彭衛軍(復旦大學附屬腫瘤醫院放射診斷科)


策劃負責人:薛華丹(北京協和醫院放射科)、王梅云(河南省人民醫院放射科)、王悍(上海市第一人民醫院放射科)、葉曉華(北京醫院放射科)、婁昕(解放軍總醫院第一醫學中心放射科)、姚振威(復旦大學附屬華山醫院放射科)、顧雅佳(復旦大學附屬腫瘤醫院放射診斷科)


參與共識制定專家(按姓氏拼音為序):陳世林(海南省腫瘤醫院放射科)、范文生(解放軍總醫院第一醫學中心婦產科),谷濤(北京醫院放射科)、何健風(解放軍總醫院第一醫學中心放射科)、李葉(北京醫院婦產科)、李振玉(河南省新鄉市中心醫院放射科)、羅文(空軍軍醫大學西京醫院超聲科)、唐納(上海市第一人民醫院放射科)、王娟(廣東省佛山市中醫院放射科)、王升平(復旦大學附屬腫瘤醫院放射診斷科)、王英偉(哈爾濱市第一醫院介入科)、陽青松(海軍軍醫大學附屬長海醫院影像醫學科)、葉錦棠(北京美中宜和醫院磁共振室),袁慶海(吉林大學第二醫院放射科)、張盛箭(復旦大學附屬腫瘤醫院放射診斷科)、張羽(北京協和醫院婦產科)、趙文俐(南方科技大學醫院放射科)、周守國(廣東省佛山市中醫院放射科)

志謝 圖4由海軍軍醫大學附屬長海醫院影像醫學科陽青松繪制