作者:中國整形美容協會女性生殖整復分會

通訊作者:王建六,北京大學人民醫院,北京 100044,電子信箱:wangjianliu1203@163.com

執筆專家:王建六(北京大學人民醫院);李強(中國醫學科學院整形外科醫院婦科整形中心);李峰永(中國醫學科學院整形外科醫院婦科整形中心);金心(中國醫科大學附屬盛京醫院)

參加本共識討論專家(按姓氏筆畫排序):王建六(北京大學人民醫院);王魯文(鄭州大學第三附屬醫院);龍笑(中國醫學科學院北京協和醫院);盧丹(首都醫科大學附屬北京婦產醫院);田永杰(山東省立醫院);劉陽(上海交通大學附屬第九人民醫院);孫秀麗(北京大學人民醫院);李環(北京大學深圳醫院);李強(中國醫學科學院整形外科醫院婦科整形中心);李峰永(中國醫學科學院整形外科醫院婦科整形中心);李靜然(北京大學人民醫院);楊欣(北京大學人民醫院);宋巖峰(中國人民解放軍聯勤保障部隊第900醫院);宋悅(中國醫科大學附屬盛京醫院);張曉薇(廣州醫科大學附屬第一醫院);苗婭莉(四川大學華西第二醫院);羅新(暨南大學附屬第一醫院);金杭美(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院);金心(中國醫科大學附屬盛京醫院);夏志軍(中國醫科大學附屬盛京醫院);韓璐(大連市婦幼保健院);穆籣(北京大學人民醫院)


陰道松弛癥是女性產后的常見問題,多因胎兒通過產道,擴展局部的黏膜、筋膜和肌肉組織,造成陰道壁、肛提肌以及尿生殖隔相關結構的松弛所致,嚴重者會引起性生活質量的下降和性感受的減退。另外,松弛程度還與患者性生活的頻度、方式、年齡以及外傷等因素有關。陰道松弛主要表現為性生活滿意度下降,常伴有輕度的壓力性尿失禁、輕度陰道的脫垂、陰道內炎癥的增加、陰道前庭的外形改變等問題,可明顯影響女性性感受和自信心。由于文化及教育的影響,盡管陰道松弛癥的發病率很高,但由此而就診的患者并不多,在我國患者中,很多是出現了感情危機才考慮就醫。由于陰道松弛主要是指患者在性生活中的感受異常,診斷時除了部分經驗性的客觀指征外,以患者的性滿意度及其問卷量表做為主要指征。其最有效的治療方法為陰道緊縮術,患者術后滿意度較高;輔助性的治療方法包括激光、射頻、局部注射等微創治療,以及盆底肌肉訓煉。


1  發病情況

陰道松弛癥常發生在經陰道分娩、多次流產、性生活頻繁或經常使用器具性交的女性,通常存在肛提肌收縮無力、盆底筋膜結構和陰道壁松弛、性感受下降等癥狀。因本病以陰道周圍組織的松弛為主,間或伴有輕微的盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁,與常見的嚴重盆腔器官脫垂不同。


陰道松弛癥的發生率報道不多,主要是因陰道松弛而就診的患者較少。有學者對421名(25~55歲)經陰道分娩1次及以上的女性進行橫斷面調查,發現參與者中約有半數(48%)擔心生育后存在陰道松弛的問題,但其中只有1/5曾經向醫生提起。國際泌尿婦科協會的調查顯示,83%的醫生發現只有表現嚴重的少數患者會提及陰道松弛癥問題。所以,應關心存在陰道松弛癥的人群,關注她們對提高性生活質量的要求,這有助于提升她們的自信心、幸福感和家庭穩定性。


陰道松弛癥的發生,可能與經陰道分娩、過度頻繁的性活動、年齡增長及性激素水平降低等因素相關。其形成機制主要是由于妊娠、經陰道分娩及年齡增長等原因導致雌激素水平降低,使盆底的各種支持韌帶、陰道和周邊的肌肉松弛,表現為陰道壁松弛、黏膜層變薄及萎縮,引起女性性生活滿意程度下降。有學者提出,女性分娩后存在一個逐漸加重的癥候群,即從陰道松弛癥、壓力性尿失禁到有癥狀的盆腔器官脫垂,建議對未出現明顯盆腔器官脫垂的陰道松弛癥患者進行積極干預。臨床工作中發現,因陰道松弛而就診的患者中半數以上在陰道松弛的同時,伴有不同程度的壓力性尿失禁、陰道壁脫垂,少數患者存在性交排氣和頑固性便秘等問題。


2  臨床診斷及評估方法

臨床上尚缺乏對陰道松弛癥及其嚴重程度的客觀評價方法及標準,并容易與其他盆底功能障礙混淆。目前診斷陰道松弛癥主要依據患者主訴癥狀、專科體檢和相關輔助檢查。


2.1    問卷調查    患者就診時通常會隱約地提及自己存在陰道松弛、性生活不滿意等問題,可采用調查問卷的方式獲得患者對性生活的主觀感受信息,這是最重要的診斷依據。常用的問卷有:(1)陰道松弛問卷(the vaginal laxity questionnaire,VLQ)(表1)。患者根據自我感受,在7檔評分中選出自己的陰道松弛程度。當評分低于4分時,可診斷為陰道松弛癥。(2)性生活滿意問卷(the sexual satisfaction questionnaire,SSQ),患者自己評價對性生活的滿意程度,一般分成6級,即:無、差、中等、好、很好和極好,好以下的等級認為存在松弛的可能。


2.2    陰道松弛癥分度    在婦科體檢中,很難準確地判斷陰道的口徑,檢查者多用手指對陰道口徑進行粗略估算。評估要求在截石位、靜息、充分潤滑狀態下將手指放入陰道,以患者不感覺到疼痛不適為度。以放入2指為松緊合適、2指松為輕度松弛、3指為中度松弛、4指及以上為重度松弛。此類檢測受檢查醫生手指粗細、患者是否放松以及局部潤滑是否充分等因素的影響。


2.3    盆底肌力測定    是相對客觀的陰道內張力檢測方法,法國國家衛生診斷論證局(AN-AES)推出的會陰肌肉測試標準(GRRUG)受到業界的公認,它將測試盆底的肌力分成6個等級(0~V級)。常用的盆底康復治療儀不單可以進行盆底肌恢復治療,其壓力探頭也可檢測患者的會陰肌力。具體的測試方法是:將壓力探頭置入陰道口內2 cm,檢測陰道的壓力及收縮時間(表2)。


3  診斷流程

患者就診時,根據其主觀感受的回憶填寫VLQ及SSQ,對陰道松弛程度和性生活滿意程度進行主觀評價,然后接診醫生進行陰道專科檢查,手法檢查評估陰道松弛程度,排除明顯的生殖器官的脫垂,最后進行盆底肌力和陰道張力測定,明確單純性陰道松弛的診斷。


4  臨床處理建議

4.1    非手術治療    包括無創和微創類治療,主要針對輕度陰道松弛和盆底肌力較差的人群,也以作為陰道緊縮術后的輔助性治療。其中以盆底肌訓練應用最為廣泛,因其無創性,不論對哪一類陰道松弛均有一定的幫助。

4.1.1    盆底肌肉訓練    以自主性盆底功能訓練為基礎,必要時還可增加盆底肌的生物反饋、電刺激療法等,以期提高會陰肌強度。有關專家建議,自主性的凱格爾(Kegel)訓練最好長時間堅持,甚至可以終生維持。

4.1.2    射頻治療    射頻治療的原理是基于組織熱損傷后的重塑。這類治療可減少陰道松弛情況,但同時也可導致陰道彈性的降低。Millheiser等報道,使用非消融型射頻治療,通過改變陰道口及鄰近組織的順應性,可部分改善陰道松弛問題。約半數(52%)患者治療后感覺陰道松弛有“中等或顯著改善”,未見陰道松弛“惡化”現象。

4.1.3    激光治療    激光治療的原理基于陰道黏膜及黏膜下組織損傷后的修復。常用CO2激光(波長10 600 nm)和鉺∶釔鋁石榴石(Er∶YAG)激光(波長2940 nm)。激光照射可選擇性損傷部分陰道黏膜,經過自我修復,收縮和增厚陰道黏膜,在一定程度上改善陰道內的環境,減少陰道的炎癥,因創傷后的神經修復,對陰道局部的感覺有階段性的增強。激光治療的優勢是無明顯疼痛、相對安全、不良反應較少、患者容易接受、術后恢復快。但其療效尤其是持久性方面尚不夠確實,反復多次治療可能引起陰道組織的纖維化,甚至出現穿孔造成瘺的形成。因此,要嚴格控制每次治療能量的大小和治療的次數。


4.2    手術治療    主要針對中、重度陰道松弛的人群。通過各種手段對陰道松弛癥患者的陰道管徑進行縮窄的手術治療統稱為陰道緊縮術。通常采用的術式有:下方入路陰道緊縮術、兩側入路陰道緊縮術、環縮縫合陰道緊縮術,以及埋線、人工材料植入陰道緊縮術等。

4.2.1    適應證    對現有性生活的感受不滿意,陰道松弛中度以上,強烈要求手術治療,愿意承擔手術風險者,可考慮手術治療。

4.2.2    術前準備    采集病史、了解患者的就診原因和伴發癥狀,排除其他嚴重的疾病;仔細檢查和評估陰道松弛程度、充分了解患者的性功能狀況及對手術的期望值;了解其性伴侶的年齡、性功能及性要求。本手術要求在生育半年以后開始,建議最少半年內不宜再次妊娠,可以在月經干凈后3 d到下次月經前10 d手術。應該向患者說明,陰道緊縮術可以在一定程度上修復陰道相關的支持結構、縮小陰道、改善外觀、改善性感受,但對社會心理因素所致的性功能障礙沒有效果。

診療時應注意婦科泌尿學方面的問題,陰道松弛進一步發展可以形成盆底功能不全和盆腔臟器脫垂。就診的陰道松弛癥患者中50%~75%伴有不同程度的壓力性尿失禁、陰道脫垂,少量患者存在排尿或排便功能障礙,可使用尿失禁影響問卷簡版(IIQ-7)等進行評估。當患者合并有明顯的盆腔臟器脫垂時,應進行真正的盆底重建手術來修復脫垂。

4.2.3    術式選擇    陰道緊縮術有4個目的,即:縮小陰道管徑、收緊肛提肌、增厚會陰體和改善陰道前庭的外觀。不少手術方法均圍繞這4個目的設計,由于陰道后壁深面的肛提肌收縮無力是陰道松弛癥的重要病理解剖學基礎,陰道緊縮術的重點要放在對陰道后壁和陰道口的修復。傳統后壁修補術及會陰成形術僅關注陰道膨出部分,而陰道緊縮術卻改善了從陰道開口到陰道頂端的結構。目前國內推薦的術式為陰道黏膜折疊的會陰體重建法陰道緊縮術。該方法采用沿處女膜痕下壁U形切口,在陰道全層下陰道直腸間隙剝離,分層縫合肛提肌及會陰體組織,折疊縫合陰道黏膜,縮小陰道管徑至1.5~2指,該術式保留了患者陰道分娩的能力,最大程度地將患者的會陰區域結構恢復到產前狀態。對于行陰道黏膜下注射脂肪或人工材料的陰道緊縮術,目前的觀點是要盡量避免,因為注射物入血可導致嚴重的并發癥。

陰道緊縮術要保留適當大小的陰道管徑,在術前、術中和術后要對保留陰道的管徑進行設計和測量,使其能容納2指,以防收縮過緊,造成陰道狹窄。尤其對于接近絕經期的女性,進行陰道緊縮術時,宜保留較寬的陰道外口,以免造成性生活困難或術后性交痛。

4.2.4    術后注意事項    術后常規進行1∶5000高錳酸鉀坐浴,適當應用止痛藥物和抗生素,術后2 d可以進行沐浴。2個月內避免性生活、負重、便秘和劇烈運動,手術后2個月進行復查,評估陰道緊縮的程度和創口恢復情況。通常建議術后2個月恢復正常性活動,如有必要可指導患者在恢復性生活前1~2周進行溫水浴會陰按摩。

4.2.5    并發癥    術后出血最為常見,其次為感染和創口裂開,周圍臟器損傷非常少見。遠期并發癥有陰道口過松、過緊、術后性交痛等。


4.3    心理輔助治療    陰道松弛癥患者要強調綜合治療,可在充分溝通前提下,對其進行必要的心理疏導,應積極面對人生的各種挫折,努力提高生活質量,效果也比較滿意。


4.4    療效評價及建議    陰道松弛癥的理想治療應以患者分娩前的狀態為標準,包括陰道前庭外觀、陰道口大小、陰道內徑、陰道彈性、陰道內環境、生育需求、盆底肌力和性生活感受等,各類治療的效果,越是接近產前狀態,則療效越是理想。

專家推薦意見:目前臨床上治療陰道松弛的方法較多,效果不一,但最為有效的治療為手術治療,即陰道緊縮術。對輕度松弛的患者可采用非手術治療,如盆底肌肉訓練、激光和射頻治療等;當面對癥狀較重者或者非手術治療效果不佳者,應推薦手術治療,如保留黏膜的會陰體修復法陰道緊縮術等。性感受往往涉及心理因素,應重視心理輔助治療。手術治療需要術者有一定的經驗,有一定風險,要慎重選擇。(參考文獻略)