作者:中國婦幼保健協會雙胎妊娠專業委員會

基金項目:國家重點研發計劃(2018YFC1002902)“復雜性雙胎的產前診斷與宮內干預及預后評估”

通訊作者:劉彩霞,中國醫科大學附屬盛京醫院,遼寧 沈陽 110004,電子信箱:liucx1716@163.com

執筆專家(中國醫科大學附屬盛京醫院):張志濤,劉彩霞,尹少尉,栗娜,周陽子,謝芳,魏軍

參與編寫專家:劉俊濤(中國醫學科學院北京協和醫院);趙揚玉(北京大學第三醫院);王謝桐(山東省婦幼保健院);陳敦金(廣州醫科大學附屬第三醫院);漆洪波(重慶醫科大學附屬第一醫院);王子蓮(中山大學附屬第一醫院);丁依玲(中南大學湘雅二醫院);李笑天(復旦大學附屬婦產科醫院);陳敘(天津市中心婦產科醫院);程蔚蔚(中國福利會國際和平婦幼保健院);鄒麗(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院);丁桂鳳(新疆維吾爾自治區婦幼保健院);楊慧霞(北京大學第一醫院);段濤(同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院);劉興會(四川大學華西二院);楊孜(北京大學第三醫院);胡婭莉(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院)

參與討論專家(按姓氏筆畫排序):丁虹娟(南京婦幼保健院);于麗霞(威海市婦幼保健院);馬玉燕(山東大學齊魯醫院);王立媛(本溪市中心醫院);王紅梅(山東省婦幼保健院);王欣(首都醫科大學附屬北京婦產醫院);王學舉(北京大學第三醫院);王桂香(內蒙古自治區婦幼保健院);韋紅衛(廣西壯族自治區婦幼保健院);田宏(遼寧省婦幼保健院);田秀娟(三亞市婦幼保健院);劉國成(廣東省婦幼保健院);劉艷(貴陽市婦幼保健院);劉海虹(鞍山市婦兒醫院);劉梅梅(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院);孫慶梅(甘肅省婦幼保健院);孫麗洲(南京醫科大學第一附屬醫院);孫國強(湖北省婦幼保健院);孫敬霞(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院);孫路明(同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院);孫瀅瀅(佳木斯婦幼保健院);杜秀萍(山西省婦幼保健院);李力(陸軍軍醫大學大坪醫院);李玲(阜新市第二人民醫院);李雪蘭(西安交通大學第一附屬醫院);李晨陽(沈陽市婦幼保健院);楊奕梅(昆明市婦幼保健院);楊靜(長沙市第一醫院);吳桂清(陜西省人民醫院);何津(吉林大學第一醫院);何榮霞(蘭州大學第二醫院);辛虹(河北醫科大學第二醫院);張英(安徽醫科大學第一附屬醫院);張國華(石家莊市婦產醫院);張國富(深圳市婦幼保健院);張雪芹(廈門市婦幼保健院);張繼紅(廣西壯族自治區人民醫院);陳先俠(安徽省婦幼保健院);陳倩(北京大學第一醫院);陳素華(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院);陳兢思(廣州醫科大學附屬第三醫院);陳蕾(解放軍總醫院);孟濤(中國醫科大學附屬第一醫院);孟海霞(內蒙古醫科大學附屬婦產醫院);鄭九生(江西省婦幼保健院);鄭明明(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院);趙先蘭(鄭州大學第一附屬醫院);趙巖(中國醫科大學附屬盛京醫院);賀晶(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院);崔世紅(鄭州大學附屬第三醫院);郭邑(大連市婦幼保健院);董晉(西北婦女兒童醫院);蔣宇林(中國醫學科學院北京協和醫院);游一平(湖南省婦幼保健院);蔡雁(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院);樊楊(寧夏回族自治區人民醫院);滕紅(吉林大學第二醫院);魏新亭(銀川市婦幼保健院)

秘書(中國醫科大學附屬盛京醫院):李闖,李美慧,賈寶龍


1  背景


雙胎貧血-紅細胞增多序列征(twin anemia polycythemia sequence,TAPS)是發生在單絨毛膜性雙胎妊娠中胎兒間慢性輸血的一種胎兒并發癥。2006年,Robyr等在激光治療雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)的術后病例中首次發現;2007年,Lopriore等首次對該病進行了報道并命名。TAPS可為原發,也可以繼發于胎兒鏡激光治療TTTS術后殘留的微小血管吻合,總體胎兒生存率在82%左右,是影響胎兒預后的嚴重并發癥。TAPS在單絨毛膜性(monochorionic,MC)雙胎中的總發生率為6%左右,其中自發性TAPS與醫源性TAPS所占比例大致相同。自發性TAPS的發生率為3%~5%;而醫源性TAPS由于選擇的激光治療技術不同,各研究中心報道的發生率差異較大,為2%~16%。有文獻報道,應用Solomon技術治療TTTS可以盡量避免術后TAPS的發生,但仍有約3%的發生率。目前國內文獻報道的TAPS病例較少,且均為自發性TAPS,這與我國胎兒鏡下激光凝固術尚未普遍開展有關。中國婦幼保健協會雙胎專業委員會根據2019年全國不同地區不同層次的48家醫療單位的最新數據統計表明,在4876例單絨毛膜性雙胎中,自發性TAPS有72例,發生率為1.48%。由于該疾病2006年才被發現,發病率低,病例稀少,國內外各中心的研究結果各異,目前尚未形成規范的診治策略。而近年來,隨著我國雙胎妊娠率的不斷升高與胎兒醫學的迅速發展,TAPS等雙胎并發癥的規范化診治與圍產期保健成為迫在眉睫的需要,因此,中國婦幼保健協會雙胎專業委員會參考國內外最新的相關指南以及研究進展,結合我國國情,制定了《雙胎貧血-紅細胞增多序列征診治及保健指南(2020)》,以提高圍產兒的生存率,改善新生兒的預后。


本指南循證醫學證據等級標準和推薦等級分類標準參考英國皇家婦產科學院(RCOG)2017年發布的單絨雙胎管理指南。本指南標出的循證證據等級見2020年本刊第7期《選擇性胎兒宮內生長受限診治及保健指南(2020)》。


2  病因及病理生理


2.1    胎盤血管吻合    TAPS是由兩胎兒間存在細小的(直徑<1mm)、單向的動脈-靜脈吻合(A-V)導致雙胎間發生慢性輸血而引起的。供血兒向受血兒以5~15mL/24h的血流量輸血,最終導致了TAPS特征性的兩胎兒間血紅蛋白水平不一致。由于這一過程進展緩慢、持續時間長,兩胎兒有充足的時間進行血流動力學調節,避免像TTTS一樣引起腎素-血管緊張素系統失衡而發生雙胎羊水過多-過少序列(twin oligo-polyhydramnios sequence,TOPS)(證據等級:4,推薦等級:D)。動脈-動脈吻合(A-A)普遍存在于正常MC雙胎胎盤中,其雙向血流的特點通常被認為對MC并發癥的發生起保護性作用;而在TAPS胎盤中A-A的數目明顯減少,僅存在于10%~20%的TAPS胎盤中,且平均只有3~4個(正常MC雙胎平均血管吻合支為8個),這種保護作用不足,也可能是TAPS發生的另一原因。此外,有研究發現,TAPS胎盤中的A-A直徑明顯小于正常MC雙胎(0.4mm vs. 2.2mm,P<0.05),不能完全代償由A-V導致的血液失衡。原發性TAPS胎盤中幾乎不存在靜脈-靜脈吻合(V-V),其作用機制有待進一步探究(證據等級:2-,推薦等級:D)。


2.2    臍帶帆狀附著    Lanna等研究顯示,TAPS中臍帶帆狀附著的發生率較正常MC雙胎增加,而Zhao等的研究并未發現顯著差異(證據等級:2+,推薦等級:C)。


2.3    胎盤因素    Zhao等的研究顯示,65%的供血兒有較大的胎盤份額,而90%的供血兒體重卻較輕,提示供血兒在慢性輸血的同時還伴有蛋白等其他營養物質的流失。此外,TAPS胎盤的另一顯著特點是顏色差異,供血兒胎盤的母體面顏色蒼白,而受血兒的顏色暗紅。這種顏色差異可能與兩胎兒血紅蛋白水平差異相關(證據等級:2+,推薦等級:C)。


2.4    分子生物學水平研究進展    Mao等研究發現,在TAPS兩胎兒胎盤組織中CAIX、LC3Ⅰ/Ⅱ及LAMP1/2等因子的表達水平差異明顯,提示TAPS的疾病進展可能與缺氧及自噬等相關分子生物學水平的功能改變相關,但仍有待進一步研究。


3  診斷及分期


TAPS最常用的產前診斷標準為:供血兒MCA-PSV>1.5MoM,受血兒MCA-PSV<1.0MoM,并以此為依據結合供血兒的宮內情況將產前的TAPS分為5期(推薦等級:B)。


產后診斷標準為:兩胎兒血紅蛋白濃度差>80g/L,且網織紅細胞計數比例>1.7或胎盤灌注發現僅有直徑<1mm的血管吻合,依據兩胎兒血紅蛋白濃度差的水平,將產后的TAPS亦分為5期(推薦等級:B)。


3.1    產前診斷及分期

3.1.1    絨毛膜性判斷    絨毛膜性的判斷是診斷復雜性雙胎妊娠的前提條件,妊娠早期可通過宮腔內胎囊的數量以及妊娠11~13+6周通過判斷胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”或者“T”字征來判斷雙胎的絨毛膜性(證據等級:2++)。

3.1.2    診斷標準    2006年,Robyr等首次通過測量TTTS激光治療術后兩胎兒大腦中動脈收縮期峰值血流速度(middle cerebral artery peak systolic velocity,MCA-PSV),經驗性指出“供血兒MCA-PSV>1.5MoM、受血兒MCA-PSV<0.8MoM”與胎兒貧血-紅細胞增多序列相關。2010年,Slaghekke等發現,在一些病例中,受血兒MCA-PSV值持續在1.0MoM左右,且發生了非預期的宮內死亡,于是提出新的產前診斷標準,即“供血兒MCA-PSV>1.5MoM,受血兒MCA-PSV<1.0MoM”,該診斷標準為目前大多數臨床和研究中心所采用(證據等級:2++)。

由于MCA-PSV在預測受血兒的紅細胞增多狀態時存在一定的假陰性率,因此,對于受血兒MCA-PSV的界值一直是各研究中心討論的焦點問題。因此,2019年Tollenaar等利用?MCA-PSV>0.5MoM,即供血兒與受血兒MCA-PSV的差值作為TAPS的產前診斷標準,與目前的診斷標準相比,預測靈敏度(83% vs. 46%)及陰性預測值(88% vs. 70%)都有所提高,但仍需更多的數據支持。最近,Khalil等利用Delphi法收集132位專家的意見,提出了兩種TAPS產前診斷標準:(1)供血兒MCA-PSV≥1.5MoM,且受血兒MCA-PSV≤0.8MoM。(2)?MCA-PSV≥1.0MoM。但此標準尚未應用于臨床及研究(證據等級:2-)。

3.1.3    分期    目前仍采用2010年的診斷標準對TAPS進行產前分期,Ⅰ期:供血兒MCA-PSV>1.5MoM,受血兒MCA-PSV<1.0MoM,不伴有其他胎兒并發癥;Ⅱ期:供血兒MCA-PSV>1.7MoM,受血兒MCA-PSV<0.8MoM,不伴有其他胎兒并發癥;Ⅲ期:在Ⅰ、Ⅱ期的基礎上供血兒出現心功能受損跡象,定義為多普勒血流異常,包括臍動脈舒張末期血流消失或反向、臍靜脈出現搏動性血流或靜脈導管搏動指數增加或血流反向;Ⅳ期:供血兒水腫;Ⅴ期:一胎或雙胎胎死宮內(證據等級:2++)。


3.2    產后診斷及分期    產后診斷標準為兩胎兒血紅蛋白濃度差>80g/L,伴網織紅細胞計數比例(供血胎兒/受血胎兒)>1.7或胎盤灌注發現僅有直徑<1mm的血管吻合(證據等級:2++)。近年來研究發現,相比于正常MC雙胎的胎盤,TAPS胎盤的比色度(color difference ratio,CDR)明顯升高(CDR>1.5),但特異性較差,也可見于一些TTTS的胎盤中(證據等級:2-)。根據兩胎兒出生后血紅蛋白濃度差的水平,將產后診斷的TAPS分為5期:Ⅰ期:80~110g/L;Ⅱ期:110~140g/L;Ⅲ期:140~170g/L;Ⅳ期:170~200g/L;Ⅴ期:>200g/L(證據等級:2++)。


3.3    鑒別診斷    主要與TTTS相鑒別,雖然有15%左右的TTTS中存在胎兒貧血-紅細胞增多狀態,但是否存在TOPS是兩者的本質區別。分娩后,TAPS特有的胎盤血管吻合支及供血兒的網織紅細胞計數增加,是其與TTTS的主要區別。


4  治療


胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術是TAPS唯一的病因治療手段,其他治療手段還包括期待治療、宮內輸血、選擇性減胎術等,臨床醫生需要根據孕周、疾病分期、家屬意愿及醫療水平選擇合理的治療方案(推薦等級:D)。


中國婦幼保健協會雙胎專業委員會根據2019年全國不同地區、不同級別的48家醫療單位的最新數據統計表明,72例自發性TAPS中,接受胎兒鏡治療的病例為13例(18.06%),選擇性減胎術16例(22.22%),宮內輸血1例(1.34%)。


4.1    胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術    主要包括選擇性血管交通支凝固術(selective laser photocoagulation of communicating vessels,SLPCV)和Solomon技術。激光治療可以去除TAPS的病理基礎,但相比于TTTS而言,其在操作上缺少TOPS帶來的操作空間,且胎盤血管交通支細小不易觀察,因此有研究者推薦使用Solomon技術,但也不能完全避免TAPS的復發。一項110例選擇激光手術治療的回顧性分析中,13%的病例術后又進行了宮內輸血、減胎或者再次激光手術治療,術后未足月胎膜早破(PPROM)的發生率為37%,平均分娩孕周為32周,圍產兒病死率為18%。另一項包含52例TAPS的回顧性系統綜述中,胎兒鏡激光治療后的胎兒生存率為94%(證據等級:3)。


4.2    期待治療    需充分告知患者期待治療預后的不確定性,有因病情進展而改行其他治療方法的可能。期待治療期間,需密切超聲監測兩胎兒羊水量、血流多普勒情況、心臟功能,并觀察是否發生胎兒水腫。一項113例選擇期待治療的回顧性分析中,12%的病例因病情進展改行其他治療方法,平均分娩孕周為33周,圍產兒病死率為17%。另一項系統綜述顯示,37例選擇期待治療的病例中,胎兒病死率為10.8%;在存活新生兒中,有23.5%的新生兒合并呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥(證據等級:3)。


4.3    宮內輸血    主要包括對供血兒的宮內輸血(intrauterine transfusion,IUT)及受血兒的部分換血(partial exchange transfusion,PET),用以緩解供血兒的貧血及受血兒的紅細胞增多狀態。其中,宮內輸血包括經臍靜脈輸血與經腹腔輸血2種途徑,前者主要于孕20周之后進行,優點是可以快速糾正貧血狀態,但若穿刺到臍動脈可引起血管痙攣,導致胎兒心動過緩;后者通常用于妊娠18~20周,優點是紅細胞吸收緩慢,延緩輸血治療后受血兒血紅蛋白再次下降的速度,延長輸血間隔。臨床上常聯合使用臍靜脈與腹腔輸血,若供血兒需多次進行宮內輸血,建議對受血兒同時進行PET。一項含有70例TAPS選擇宮內輸血的研究中,21%同時行PET,13%進行了2次輸血,7%進行了3次輸血,6%進行了4次輸血,14%后續又進行了減胎或者激光治療,平均分娩孕周為31周,圍產兒病死率為18%。另一項系統綜述顯示,42例宮內輸血治療的病例中,胎兒病死率為16.7%,25.6%的存活新生兒合并嚴重的并發癥。甚至也有學者認為,宮內輸血并不能有效地延長孕周及提高胎兒生存率(證據等級:3)。


4.4    選擇性減胎術    其適應證和有效性尚缺乏大樣本的證據,主要針對病情嚴重的TAPS(證據等級:3)。

由于目前尚無明確的TAPS治療方案,2016年,Tollenaar等基于TAPS的分期及孕周,推薦了一個治療流程:1期及2期無進展型且孕周大于28周,建議期待治療;≥2期且孕周小于28周,建議胎兒鏡激光治療;≥3期及2期快速進展型,且孕周28~32周,建議行宮內輸血;≥3期及2期快速進展型,且孕周>32周,建議終止妊娠。但該治療流程同樣需要多樣本/高質量的臨床研究來驗證(證據等級:4)。因此,對于TAPS的治療,要充分考慮患者及家屬的意愿,基于本醫療單位的胎兒及新生兒醫療水平,選擇個體化的綜合治療方案。


5  保健


5.1    分級保健(推薦等級:C) 

5.1.1    篩查機構    有能力進行孕期超聲檢查的各級醫院及孕產婦保健機構。

5.1.2    診斷機構    各級產前診斷中心或母胎醫學中心。

5.1.3    治療機構    具備胎兒宮內治療資質的母胎醫學中心(或胎兒醫學中心),能夠為TAPS宮內治療提供可靠的診斷和評估,并且具備宮內治療的設備條件和人員儲備。機構需要擁有成建制的母胎醫學團隊,其中包括產科、新生兒內科、新生兒外科、麻醉科、手術室、超聲科、影像科、遺傳科等相關科室,并且治療機構需要建立倫理委員會和多學科會診制度。

5.1.4    監測機構    接受胎兒宮內治療的病例應當在接受胎兒宮內治療的單位進行術后監測;未行胎兒宮內治療的病例應在各級產前診斷中心或母胎醫學中心進行監測。

5.1.5    分娩機構    接受胎兒宮內治療的病例應當在接受胎兒宮內治療的單位分娩,未行胎兒宮內治療的病例應在三甲醫院分娩。

5.1.6    隨訪機構    應由病例分娩單位進行,需要各級保健單位的積極配合(證據等級:2-)。

5.1.7    胎兒宮內手術人員資質    從事產科臨床工作5年及以上的主治醫師,經過正規胎兒醫學中心培訓。


5.2    轉診機制    不具備產前診斷和宮內治療的機構,篩查出TAPS病例之后,應當盡快轉診至上級能夠進行宮內治療的單位進行進一步診斷和評估,以免延誤評估和診治時間。建議各地區以區域治療中心為單位建立轉診聯系,并且充分發揮網絡會診、網絡轉診等平臺的潛力,合理分配醫療資源,做好篩查、早期指導告知和轉診的工作。


5.3    篩查及預測    對于單絨毛膜性雙胎,推薦自妊娠16~18周起每2周常規行MCA-PSV檢查;對于胎兒鏡激光治療術后的TTTS患者,每周行MCA-PSV檢查(推薦等級:D)。

在篩查MCA-PSV的同時,應注意胎盤回聲/厚度不一致、供血兒心臟增大、受血兒星空肝、羊水量不一致等超聲征象(推薦等級:C)。

5.3.1    MCA-PSV檢查 

5.3.1.1    行MCA-PSV檢查的必要性    2019年,Nicholas等基于以下幾點,強烈建議對單絨毛膜性雙胎常規檢查MCA-PSV,以盡早發現TAPS。(1)TAPS的預后較差,嚴重威脅胎兒生命并影響預后,有研究顯示,TAPS的平均分娩孕周只有32周,其中48%為原發性(證據等級:1-)。(2)TAPS的診斷孕周越早,妊娠結局越好(證據等級:1-)。(3)有效的產前干預,如胎兒鏡激光治療等,可以改善TAPS胎兒的預后。(4)許多研究已經證明,MCA-PSV多普勒對于胎兒貧血、紅細胞增多癥和TAPS是一種無創且準確的方法,敏感度和特異度都很高(證據等級:2+)。

5.3.1.2    超聲測量MCA-PSV時的注意事項    由于MCA-PSV的影響因素較多,因此在檢測時,胎兒應該處于非運動、無心率加速的狀態;準確地獲得包含丘腦、透明隔腔、蝶骨大翼、Willis環的大腦軸位切片;從大腦中動脈在頸內動脈的起始處或接近起始處、離探頭最近的位置取樣,盡可能使用接近0°且始終小于30°的角度測量波形峰值(證據等級:4)。連續動態的MCA-PSV測量可將預測的假陽性率降低至5%以下(證據等級:2+)。

5.3.1.3    TAPS的篩查時機及頻次    對于單絨毛膜性雙胎,雖然目前尚無明確的指南推薦行常規TAPS篩查,但大多數專業醫生建議對單絨毛膜性雙胎進行常規的MCA-PSV檢查,以篩查TAPS;近一半的專業醫生建議從16~18周開始進行常規篩查,每2周1次(證據等級:4)。醫源性TAPS可發生于激光治療術后的任何時間(1.2~11.2周),因此,建議對于激光治療術后的TTTS病例每周行MCA-PSV檢查(證據等級:3)。

5.3.2    TAPS的其他典型超聲征象

5.3.2.1    胎盤差異    Bamberg等的研究表明,TAPS胎盤回聲與MCA-PSV值相關,供血兒的胎盤回聲明顯高于受血兒,胎盤厚度也明顯大于受血兒(證據等級:2+)。

5.3.2.2    供血兒心臟肥大與受血兒“星空肝”    Tollenaar等的研究表明,供血兒心臟肥大、受血兒“星空肝”在TAPS中很常見,發生率分別為70%和66%,這些超聲征象可為TAPS的產前診斷提供重要依據(證據等級:2+)。

5.3.3    羊水量不一致    Hiersch等的研究發現,羊水量不一致(雙胎間羊水最大深度差值≥3cm)可能與TAPS的發生相關,但仍需進一步的前瞻性研究(證據等級:2+)。

5.3.4    遺傳學篩查    目前尚無針對TAPS的特殊遺傳學篩查方法。推薦MC雙胎于妊娠11~13+6周行頸項透明層厚度、胎兒鼻骨、靜脈導管等超聲檢查評估唐氏綜合征的發生風險,并盡可能地發現某些嚴重的結構畸形。于妊娠18~22周行詳細的超聲結構篩查,條件允許時可行胎兒心臟超聲檢查(證據等級:2+,推薦等級:B)。一項Meta分析顯示,雙胎妊娠母血游離胎兒DNA檢測對雙胎妊娠21-三體綜合征的檢測效能與單胎妊娠相近,在雙胎非整倍體疾病篩查中具有一定的臨床應用價值(證據等級:1+)。


5.4    監測    推薦對確診的TAPS建議每周至少1次超聲檢查(推薦等級:C)。

采取各種治療措施的TAPS病例,根據其治療效果,調整監測頻率(推薦等級:D)。

5.4.1    超聲監測    除監測胎兒一般生長發育情況外,供血兒建議重點監測:羊水量、MCA-PSV變化趨勢、臍動/靜脈血流頻譜、靜脈導管血流頻譜、胎兒水腫征象(頭皮水腫,胸腹腔積液等);胎兒心臟功能包括心胸比、心室大小、心室壁厚度、心輸出量、心肌肥大、心包積液及二、三尖瓣反流等。受血兒重點監測:羊水量、大腦中動脈收縮期峰值血流速度變化趨勢、有無“星空肝”等;≥3期的病例,建議增加監測頻率(證據等級:2+)。

5.4.2    胎兒鏡激光治療術后的監測    術后第1日復查胎兒超聲,監測胎兒心率、羊水量、胎兒血流等情況;術后1周,病情穩定后每周門診復查超聲,除上述常規監測外,重點監測有無胎膜早破、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎死宮內等并發癥(證據等級:2-,推薦等級:D)。若TAPS病情明顯好轉,超聲檢查間隔可延長至2周(證據等級:2+,推薦等級:C)。

5.4.3    IUT術后監測    由于IUT術后效果差異較大,術后1日應檢查兩胎兒的MCA-PSV,評估治療效果,制定個體化的隨診計劃,重點監測兩胎兒的心臟功能,此外,還應注意是否存在:胎兒水腫、心動過緩、心動過速、穿刺點出血、臍帶閉鎖、胎膜早破等并發癥(證據等級:3,推薦等級:D)。

5.4.4    雙胎發生一胎死亡后的監測    3~4周后對存活胎兒進行頭MRI掃描,建議2歲時進行神經發育評估(證據等級:3,推薦等級:D)。

5.4.5    胎兒宮內安危監測    胎兒有存活能力后,建議每日監測胎動及胎心,定期進行電子胎心監測(證據等級:3,推薦等級:D)。


5.5    孕期管理    復雜性雙胎屬于高危妊娠,早產及胎兒窘迫、產后出血等并發癥的發生率明顯增高,孕期應進行規范化診療與管理,改善妊娠結局(證據等級:4,推薦等級:良好的實踐參考)。TAPS具有較高的圍產兒病死率,應增加產檢頻率,積極做好應對早產發生的準備,包括加強孕期營養、促進胎兒肺發育成熟等。在妊娠期間應關注孕產婦的生命體征、母體合并癥、宮縮情況、陰道流血及腹痛情況(證據等級:4,推薦等級:良好的實踐參考)。


5.6    終止妊娠時機及分娩方式    在保障胎兒存活的前提下,應盡量延長分娩孕周,計劃分娩,適當放寬剖宮產指征(推薦等級:良好的實踐參考)。

在荷蘭的一項回顧性研究中,2002—2018年的61例TAPS產婦的平均分娩孕周為31.0(28.0~33.3)周,其中剖宮產率為55.7%。有研究認為,對于TAPS≥3期及2期快速進展型,且孕周>32周時,可以考慮計劃分娩(證據等級:3)。因此,對于TAPS病例應在保障胎兒存活的前提下,盡量延長孕周,根據醫療單位的圍產期治療水平以及家屬的意愿等方面,制定個體化的診治方案,選擇合適的終止妊娠時機,以爭取最佳的妊娠結局(證據等級:4)。

對于TAPS孕婦分娩方式的選擇目前缺少大樣本臨床研究,與所有雙胎妊娠一樣,應尊重患者對分娩方式的選擇意向。多個研究中心的數據表明,50%左右的TAPS病例最終選擇了剖宮產終止妊娠。在Ashwal等的關于期待治療病例的回顧性研究中,建議將多普勒血流異常作為終止妊娠的指征。因此,若行陰道試產,雙胎妊娠的陰道分娩應在二級或三級醫院實施,并且由有豐富經驗的產科醫師及助產士共同觀察產程,且需有新生兒科醫生在場處理新生兒。產時嚴密監測胎心率,并作好急診剖宮產及處理嚴重產后出血的準備工作。而對于孕周較大、評估胎兒預后較好的病例,應適當放開剖宮產指征,以保證新生兒存活(證據等級:4)。


5.7    產后管理    產后應詳細檢查胎盤,有條件的單位建議行胎盤染色灌注,以明確診斷(證據等級:3,推薦等級:D)。


5.8    心理    臨床工作中,確診為TAPS孕婦的心理問題不容忽視,應做好溝通,以減輕孕婦及其親屬的緊張、焦慮情緒,可參考“音樂療法”等方法轉移、分散孕婦心理壓力。產后護理工作中應加強對TAPS產婦的心理關注,做好心理疏導,必要時介入心理治療(證據等級:2-,推薦等級:D)。


5.9    隨訪與預后    推薦對TAPS的新生兒進行隨訪,包括生長發育評估、神經發育評估、認知能力評估等,2歲內半年1次,以后每年1次至5歲(推薦等級:良好的實踐參考)。

5.9.1    近期預后    TAPS的總體胎兒生存率在82%左右,但可能會出現呼吸窘迫綜合征等嚴重新生兒疾病。2020年的一個回顧性分析顯示,經不同方式治療后分娩的新生兒中出現嚴重新生兒疾病的概率為25%~49%,出現嚴重腦損傷的概率為0~11%。另有新生兒出現肢體缺血性損傷、供血兒肌酐高出受血兒等并發癥的病例報道(證據等級:3)。

5.9.2    遠期預后    有報道對47例TTTS激光治療術后出現TAPS的患兒進行了長期隨訪評估,發現神經發育障礙發生率為9%,有17%的患兒檢測出輕、中度認知延遲,接受宮內輸血治療的TAPS存活胎兒的認知得分最低,其危險因素為低出生胎齡及體重(證據等級:3)。此外,2015年有報道指出,兩個TAPS存活胎兒分別于9.5歲和2歲時發生雙側耳聾和痙攣性癱瘓(證據等級:3)。(參考文獻略)