【編者按】子宮內膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內膜增生,由于腺體結構(大小和形態)的改變、腺體和間質比例的改變(>1:1)導致子宮內膜量增多。它是婦科常見腫瘤子宮內膜癌的癌前病變。根據長期觀察,絕大數子宮內膜增生是一種可逆性病變,但子宮內膜增生病變若持續不治療,有發展成子宮內膜癌的風險。相關臨床研究顯示,通過左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)治療子宮內膜增生可改善子宮內膜增生疾病導致的月經過多,強力地抑制子宮內膜增殖,有效逆轉子宮內膜。2020年是左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)進入中國臨床的20周年、全球上市30周年,對此,婦產科在線特邀復旦大學附屬婦產科醫院陳曉軍教授解讀子宮內膜增生的臨床癥狀和高危因素,分享LNG-IUS在子宮內膜增生治療中的應用經驗。



專家簡介

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陳曉軍,復旦大學附屬婦產科醫院教授、主任醫師、博士生導師。現任復旦大學附屬婦產科醫院黨委副書記、紀委書記。任中華醫學會婦科腫瘤分會青年學組副主任委員,上海醫師協會婦科腫瘤分會副會長,上海醫學會婦科腫瘤分會常委。致力于婦科腫瘤臨床診治與基礎研究,研究重點子宮內膜癌及癌前病變。

作為課題負責人獲得國家自然科學基金資助3項,上海市科委基礎研究重點項目一項,上海市科委醫學引導項目三項。入選上海市衛計委優秀學術帶頭人,科委啟明星計劃和上海市青年醫學人才培養計劃,復旦大學世紀之星計劃。作為通訊作者或第一作者發表論文32篇,其中SCI收錄15篇(最高影響因子9.2)。


早期發現和干預,控制子宮內膜增生向“癌”進展


子宮內膜增生是女性的常見病和多發病,在2014年WHO修訂的分類方法中根據是否存在細胞非典型性,將子宮內膜增生分為子宮內膜增生不伴非典型性和子宮內膜非典型增生。子宮內膜增生是子宮內膜病變逐步進展的一個階段,其主要病因是在長期無孕激素拮抗的雌激素刺激下而發生。子宮內膜增生從增生紊亂到子宮內膜增生單純性增生、復雜性增生到不典型增生,最終有一定的機率發展成為子宮內膜癌。


子宮內膜增生主要的臨床表現為異常子宮出血,包括月經周期不規則、月經過多或過少等癥狀,嚴重影響患者生活質量。臨床醫生需重視子宮內膜增生的臨床癥狀,并認識到該疾病是一個逐步進展的疾病,若長期不治療、不管理可能會發展為子宮內膜癌,威脅患者的生命。臨床中月經不規則持續1-2年的患者,診刮結果大多為子宮內膜增生過長;持續3年以上月經不規則的患者,診刮結果則可能為不典型增生,但也有患者可能僅出現2個月月經不規則癥狀,診刮結果卻也是不典型增生。子宮內膜不典型增生患者患子宮內膜癌的長期風險增加14~45倍。因此,關注患者早期異常子宮出血的癥狀,及早發現和治療子宮內膜增生病變是此疾病獲得良好治療效果,避免子宮切除的關鍵措施。


高危因素篩查是提高子宮內膜增生疾病有效診治的重要一環


子宮內膜增生主要是因為長期無孕激素拮抗,雌激素刺激下發生的疾病,其高危因素眾多,與子宮內膜癌的高危因素也較為相同。育齡期婦女長期無排卵或稀發排卵,如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤等均是子宮內膜增生的高危因素。


此外,肥胖也是導致子宮內膜增生的一個重要危險因素,由于脂肪組織可產生大量的雌激素,長期雌激素增多的刺激就導致了子宮內膜增生,因此,進行飲食管理和體重控制對子宮內膜增生的患者也十分重要。


其他諸如長期外源性雌激素攝入,如雌激素治療缺乏孕激素拮抗或臨床常見的很多更年期婦女攝入過多富含雌激素的保健品也可能導致子宮內膜病變的發生。乳腺癌患者術后長期使用他莫昔芬(一種選擇性雌激素受體調節劑)治療;糖尿病、胰島素抵抗等代謝異常的患者也容易發生內分泌水平的變化,促進子宮內膜增生病變的形成。


因此,治療子宮內膜增生,臨床上首先要篩查患者是否具有以上高危因素,根據患者的不同情況采取相應的措施來減少這些高危因素對疾病治療和進展的影響,也避免子宮內膜增生病變的復發。其次,對于一些高危因素難以識別的患者,孕激素是預防進展及長期管理子宮內膜增生疾病的重要手段。對于沒有生育要求的患者,首選使用左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)來治療疾病及長期管理。對于育齡期且近期沒有生育要求的患者,可以使用口服避孕藥來調節月經來潮,保護子宮內膜。


多國指南推薦,LNG-IUS是子宮內膜增生治療和長期管理的首選藥物


藥物治療為子宮內膜增生的首選治療方式,大部分患者可以通過藥物治療轉化為正常內膜。單純孕激素口服或局部治療均為藥物治療的首選。但需要注意的是,子宮內膜增生不伴非典型性和子宮內膜非典型增生的治療有所不同。子宮內膜增生不伴非典型性屬于良性病變,臨床治療以低劑量的孕激素為主。對于這類患者,如果其子宮形態大小正常,沒有生育要求,首選LNG-IUS治療,完全緩解率超過90%。如果患者有生育要求,一般推薦孕激素治療,包括孕激素后半周期序貫治療,也可以有比較好的治療效果。


子宮內膜非典型增生為癌前病變,主要采用大劑量的高效孕激素的持續治療。對于這類患者,國際上推薦LNG-IUS為首選方案,大量的研究報道其療效好,并且放置后持續使用,具有長期治療和預防的作用。


有研究報道,宮腔內置入LNG-IUS治療子宮內膜增生效果優于口服孕激素,其內膜逆轉率高達100%。LNG-IUS治療子宮內膜增生的良好療效使其受到國內外指南的一致推薦,RCOG和BSGE《子宮內膜增生管理指南》推薦LNG-IUS作為子宮內膜不典型增生的一線治療方案,國內的《左炔諾孕酮宮內緩釋系統臨床應用的中國專家共識》、《女性避孕方法臨床應用的中國專家共識》與《中國子宮內膜增生診療共識》中均推薦LNG-IUS作為治療無生育要求的子宮內膜增生不伴非典型性患者的首選方案。


LNG-IUS之所以對子宮內膜增生有著如此優異的治療療效,其原因及優勢在于:

1.LNG-IUS能夠直接向宮腔釋放左炔諾孕酮,使宮腔內形成高濃度孕激素環境,對子宮內膜產生明顯的抑制作用。

2. LNG-IUS放置后可持續使用長達5年,對子宮內膜增生疾病有長期管理作用。

3.LNG-IUS在宮腔內局部釋放,血液濃度低,不會對身體其它器官產生影響,安全性好。


事實上,臨床中有許多子宮內膜增生的患者都患有多囊卵巢綜合征等基礎疾病。在子宮內膜增生治療得到緩解后,仍面臨基礎疾病導致的復發風險,因此,治療之后控制基礎疾病預防復發也十分重要。若患者采用口服避孕藥來治療和預防,癥狀消失后,患者可能自行停藥,長期用藥依從性差,而LNG-IUS放置后則無需擔心這些問題,可以兼顧治療和長期管理,預防疾病復發。


此外,也有許多患者合并肥胖或處于圍絕經期,存在較高的血栓風險,而LNG-IUS憑借以上優勢,治療和長期管理的同時不會增加心腦血管疾病風險,極大地確保了用藥的安全性和有效性,是治療子宮內膜增生的優選方案。


【結語】


子宮內膜增生是一種影響女性生活質量的婦科常見疾病。其主要因為長期孕激素無拮抗的雌激素持續刺激,常有異常子宮出血癥狀。其治療應綜合考慮疾病類型、患者有無生育要求和年齡,以及高危因素等情況制定個體化治療和長期管理方案。LNG-IUS作為一種高效孕激素宮內緩釋系統,除了有效避孕之外,對于子宮內膜增生疾病有良好的治療和預防疾病進展惡變的多重作用,而且局部釋放血藥濃度低、依從性好,長期使用無需過多干預等多重優點。隨著臨床實踐中用藥經驗的積累,相信未來LNG-IUS將使更多的患者從中獲益。


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