(注:全部及更新推薦匯總見文末附表)


前    言

2015 年,中華醫學會圍產醫學分會胎兒醫學學組及中華醫學會婦產科學分會產科學組圍繞雙胎妊娠領域的重要臨床問題,參考國內外相關文獻、指南及共識,結合我國臨床實踐,共同編制發布了我國的“雙胎妊娠臨床處理指南”(以下簡稱“2015雙胎指南”)。2015 雙胎指南第1 部分的主要內容為雙胎妊娠孕期的產前檢查規范、孕期監護、早產的預防,以及分娩方式的選擇;第2 部分的主要內容為雙胎妊娠特殊問題的處理。這部建立在循證醫學證據基礎上的臨床實踐指南,在過去5 年里,對建立我國雙胎妊娠的規范診治及轉診流程,開展復雜性多胎妊娠的管理及宮內干預,以及組織多中心雙胎妊娠的臨床流行病學研究等起到了重要的指導作用。


近年來,國內外關于雙胎領域的臨床及基礎研究十分活躍,不斷有新的循證醫學證據涌現。為確保指南推薦的質量及時效性,中華醫學會圍產醫學分會胎兒醫學學組及中華醫學會婦產科學分會產科學組決定基于近5 年(尤其是近2~3 年)發表的相關文獻及專家共識,對原有指南進行更新。本指南更新中的推薦/ 證據等級的界定方法與原指南保持一致,采用GRADE 方法對系統評價的證據質量和推薦強度分級(表1)。如果發現臨床研究證據的質量優于2015 雙胎指南的相關證據,則對證據進行更新,并對相關推薦進行再評估,以決定原有推薦條款是否需要更新,或增加新的推薦。


基于2015 雙胎指南梳理的臨床問題,本次指南更新包括如下3 部分內容。第1 部分是原有推薦需要更新,或需要增加新的推薦;第2 部分是推薦無須更新,但形成推薦的證據需要更新;第3 部分是雙胎研究領域最新的臨床熱點問題。


1.jpg


一、原有推薦需要更新,或需要增加新的推薦


(一)雙胎妊娠的產前篩查及產前診斷


問題1:無創產前檢測(non-invasive prenatal test, NIPT)是否適用于雙胎妊娠常見非整倍體異常篩查?


【專家觀點或推薦】早孕期應用母體血漿中胎兒游離DNA(cell-free fetal DNA, cffDNA) 篩查21- 三體具有較高的敏感性和特異性,篩查效能與單胎妊娠近似,且優于早孕期聯合篩查或中孕期母體生化篩查。(推薦等級B)


2019 年,英國胎兒醫學基金會(Fetal MedicineFoundation, FMF)采用母體血漿cffDNA 對997 例孕10 周~14 周+1 的雙胎妊娠進行18-、21- 和13-三體的篩查,首次檢測失敗率為10.5%。其中,雙絨毛膜雙胎檢測失敗率(11.3%)高于單絨毛膜雙胎(4.9%)及單胎妊娠(3.4%)。該研究發現,孕婦年齡、體重、種族、雙胎絨毛膜性、受孕方式、血清游離β- 人絨毛膜促性腺激素和妊娠相關血漿蛋白-A 濃度是檢測失敗的獨立預測因素。雙絨毛膜雙胎檢測失敗率高于單胎的主要原因可能與參與此研究的雙絨毛膜雙胎多為輔助生育技術受孕,且多為初產婦有關[1]。首次檢測失敗的孕婦接受了重復檢測,最終成功獲得NIPT 結果的人群中,21-、18- 和13- 三體的檢出率分別為16/17、9/10 和1/2,總篩查特異度為99.4%(962/968)[2]。(證據等級Ⅱ b)


將FMF 的這項臨床研究[2] 與另外7 項相關臨床研究(均為前瞻性隊列研究,共3 807 例雙胎妊娠)做meta 分析發現,21- 三體(8 項研究、3 774 例雙胎)和18- 三體(5 項研究、3 101 例雙胎)的檢出率(OR值及其95%CI)分別為98.2%(83.2%~99.8%)和88.9%(64.8%~97.2%), 假陽性率分別為0.05%(0.01%~0.26%) 和0.03%(0~0.33%);而13-三體由于篩查陽性樣本過少(3 項研究、2 572 例雙胎),檢出率有待進一步評估[2]。


目前認為,采用母體血漿cffDNA 在早孕期篩查雙胎21- 三體的敏感性和特異性較高,篩查效能與單胎近似,且優于早孕期聯合篩查或中孕期母體生化篩查。但因總體研究樣本量較少,難以評價篩查雙胎18- 三體與13- 三體的效果[2]。國際上的其他研究也基本支持FMF 的結論[3-6]。(證據等級Ⅱ b)


(二)雙胎妊娠早產的篩查、診斷、預防和治療


問題2:預測雙胎妊娠早產的母體危險因素有哪些?


【專家觀點或推薦】

1、既往早產史或既往早期足月單胎分娩史與雙胎妊娠早產密切相關。(推薦等級B)

2、孕婦年齡、種族、產次、孕前體重指數(body mass index, BMI)、吸煙史,以及妊娠合并糖尿病,與雙胎妊娠早產密切相關。(推薦等級B)


Berveiller 等[7] 對618 例有足月分娩史的雙胎經產婦進行回顧性臨床研究發現,270 例(43.7%)發生了早產(< 孕37 周),其中57 例(21.1%)有早期足月單胎( 孕37~38 周+6) 自然分娩史。Logistic 回歸分析提示, 具有早期足月單胎自然分娩史的雙胎妊娠孕婦,發生自發性早產(< 孕32 周、< 孕34 周和< 孕37 周)的風險高于對照組(OR=3.51,95%CI:1.59~7.46;OR=3.56,95%CI:1.88~6.61;OR=3.52,95%CI:2.10~5.94)。(證據等級Ⅱ a)


此外,Marleen 等[8] 對59 篇雙胎妊娠文獻、共2 930 958 例雙胎孕婦進行系統回顧發現,孕婦年齡< 20 歲、BMI > 35 kg/m2、初產婦或有早產分娩史者早產風險均增加。非白人種族、吸煙史、妊娠合并糖尿病也增加< 孕34 周早產風險。其中,早產分娩史與雙胎妊娠早產的關系最為密切(OR=2.67,95%CI:2.16~3.29)。因此,在對雙胎妊娠孕婦進行咨詢及妊娠管理時,應仔細詢問上述病史,考慮到上述危險因素對早產造成的額外風險。(證據等級Ⅱ a)


問題3:宮頸環扎術可以預防雙胎妊娠早產的發生嗎?


【專家觀點或推薦】對于宮頸長度< 1.5 cm或宮頸擴張> 1 cm 的雙胎妊娠,宮頸環扎術可能延長妊娠,并減少早產的發生。(推薦等級B)


2019 年發表的1 篇納入16 項研究、共1 211 例雙胎孕婦的系統綜述及meta 分析表明[9],當宮頸長度< 1.5 cm 時,施行宮頸環扎術可使孕周平均延長3.89(95%CI:2.19~5.59)周,從而降低早產(<孕37 周) 的風險(RR=0.86,95%CI:0.74~0.99)。對于宮頸擴張> 1 cm 的孕婦,宮頸環扎術使孕周延長6.78(95%CI:5.32~8.24)周,并降低<孕34 周早產的風險(RR=0.56,95%CI:0.45~0.69), 同時改善圍產兒結局。然而,由于數據有限,對于宮頸長度≥ 1.5 cm 的雙胎妊娠,無論有無早產史,宮頸環扎術的療效均不能確定。(證據等級Ⅱ b)


問題4:孕激素可以預防雙胎妊娠早產的發生嗎?


【專家觀點或推薦】無癥狀且中孕期超聲顯示宮頸管短的雙胎孕婦,陰道使用孕激素可降低<孕35 周早產的風險,降低新生兒死亡率以及部分新生兒疾病的患病率。沒有證據提示陰道使用孕激素對新生兒遠期神經發育有顯著影響。(推薦等級A)

Romero 等[10] 對6 項以中孕期超聲顯示宮頸長度≤ 2.5 cm 的雙胎妊娠孕婦為研究對象的隨機對照研究進行系統綜述和meta 分析,共納入303 例雙胎孕婦(治療組159 例,對照組144 例)。治療組從孕18~24 周開始陰道使用孕激素(100~400 mg/d),對照組使用安慰劑或期待觀察。比較2 組的妊娠結局發現,與對照組相比,治療組孕33 周前早產的風險較低(RR=0.69,95%CI:0.51~0.93), 新生兒死亡、呼吸窘迫綜合征、機械通氣和極低出生體重兒等發生率亦較低,且子代4~5 歲時智力發育缺陷的風險未見明顯增加。(證據等級Ⅰ a)


(三)雙絨毛膜雙胎的孕期并發癥


問題5:如何診斷雙絨毛膜雙胎生長不一致?


【專家觀點或推薦】 雙絨毛膜雙胎生長不一致的診斷標準為雙胎中一胎估測體重< 同胎齡第3 百分位數;或一胎符合以下3 個條件中的至少2 個:(1)一胎估測體重<第10 百分位數;(2)2 個胎兒估測體重差異≥ 25%;(3) 較小胎兒的臍動脈搏動指數>第95 百分位數。(推薦等級E)


長期以來,雙絨毛膜雙胎生長不一致的診斷準一直未達成共識。我國2015 雙胎指南采納了英國皇家婦產科學會、加拿大婦產科學會和美國婦產科醫師學會的診斷標準,定義為雙胎估測體重相差15%~25%[11]。2016 年,國際婦產科超聲學會定義為雙絨毛膜雙胎之一估測體重<第10 百分位[12]。因既往各研究采用的診斷標準不一致,難以將這些研究結果進行比較或meta 分析。為了形成統一的診斷標準,指導多中心臨床研究,2019 年國際上60 名相關領域專家采用Delphi 法,經過4 輪網上問卷調查,達成了專家共識[13]。


問題6:早孕期篩查雙絨毛膜雙胎頭臀長的差異能預測不良妊娠結局嗎?


【專家觀點或推薦】早孕期超聲篩查頭臀長的差異預測不良妊娠結局的價值有限。(推薦等級B)


2020 年Litwinska 等[14] 探討了4 896 例雙絨毛膜雙胎孕婦孕11~13 周2 個胎兒頭臀長的差異[(較大胎兒的頭臀長-較小胎兒的頭臀長)/ 較大胎兒的頭臀長×100%] 與不良妊娠結局( 胎兒丟失、圍產兒死亡、早產等)的相關性,結果發現雙絨毛膜雙胎頭臀長的差異≥ 15% 時, 孕20 周及24 周前胎兒丟失的風險明顯大于頭臀長的差異< 15%者(RR 值分別為4.811 和3.620,95%CI 分別為1.838~10.924 和1.900~6.897), 因此建議孕期加強監測。但采用早孕期超聲篩查頭臀長的差異預測不良妊娠結局的靈敏度及特異度較低,篩查價值有限。(證據等級Ⅱ b)


(四)單絨毛膜性雙胎妊娠孕期特殊并發癥


問題7:如何診斷選擇性胎兒生長受限(selective fetal growth restriction, sFGR)?


【專家觀點或推薦】診斷sFGR 需符合雙胎中一胎估測體重<第3 百分位數,或符合以下4 項中的至少2 項:(1)一胎估測體重<第10 百分位數;(2)一胎腹圍<第10 百分位數;(3)2 個胎兒估測體重差異≥ 25%;(4)較小胎兒的臍動脈搏動指數>第95 百分位數。(推薦等級E)


關于單絨毛膜雙胎sFGR 的診斷標準,長期以來一直未達成共識。我國2015 雙胎指南采用的標準是單絨毛膜雙胎中,任一胎兒估測體重<相應孕周的第10 百分位數[11]。2016 年國際婦產科超聲學會將sFGR 定義為單絨毛膜雙胎之一估測體重<第10 百分位數,并且雙胎估測體重差異> 25%[12]。2019 年國際上60 名相關領域專家采用Delphi 法,經過4 輪網上問卷調查,達成了上述共識[13],以指導今后的臨床研究及實踐。(證據等級 E)


問題8:如何診斷雙胎貧血- 多血質序列征(twin anemia-polycythemia sequence, TAPS)?


【專家觀點或推薦】TAPS 的產前診斷標準為臨床排除雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS), 多血質兒大腦中動脈收縮期峰值流速(middle cerebral artery-peak systolic velocity, MCA-PSV) ≤ 0.8 中位數倍數(multiple of the median, MoM), 貧血兒MCAPSV ≥ 1.5 MoM, 或2 個胎兒MCA-PSV 差值≥1.0 MoM。產后的診斷標準為2 個胎兒血紅蛋白水平差異≥ 80 g/L,并且貧血兒與多血質兒的網織紅細胞比值≥ 1.7。(推薦等級E)


Tollenaar 等[15] 和Tavares de Sousa 等[16] 發現,若采用雙胎MCA-PSV 的MoM 差值作為TAPS 產前診斷的標準,準確率可能更高,但仍需更多的研究進行驗證。(證據等級Ⅱ b)


2019 年,國際50 名相關領域專家采用Delphi法,經過3 輪網上問卷調查,達成了上述共識[17],在定義中增加了“2 個胎兒MCA-PSV 差值≥1.0 MoM”作為診斷標準,刪除了原產后診斷中“需胎盤灌注測量血管吻合直徑”的內容。


二、推薦未更新,但形成推薦的證據需要更新


(一)雙胎妊娠分娩方式及分娩孕周


問題1:雙胎延遲分娩如何處理?


【專家觀點或推薦】雙胎妊娠延遲分娩過程中存在嚴重母兒感染的風險。需向患者及其家屬詳細告知風險利弊,仔細評估,慎重決定。(推薦等級B)


2020 年,Cheung 等[18] 對16 篇、包含432 例雙胎孕婦(153 例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎,6 例為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎,273 例絨毛膜性不詳)的文獻進行meta 分析發現,當第1 個胎兒分娩孕周為13~31 周+6 時,可考慮延遲分娩。第2 個胎兒延遲分娩的時間為29(1~153)d(n=127),但第2 個胎兒分娩的存活率主要與其實際分娩孕周有關。第2 個胎兒在孕22~24 周+6、孕25~27 周+6 和> 孕28 周分娩的存活率分別為28%、58% 和100%。延遲分娩能提高雙絨毛膜雙胎第2 個胎兒的存活率(OR=14.89,95%CI:6.19~35.84,10 項研究、87 例)。但目前關于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎延遲分娩的數據有限(2 例),尚不足以說明延遲分娩對單絨毛膜雙羊膜囊孕婦妊娠結局的影響[18]。還需注意的是,延遲分娩存在較高的母體并發癥風險(39%),如感染、敗血癥、絨毛膜羊膜炎、出血等[18]。故實施延遲分娩前,應充分告知孕婦及家屬,必須使其全面了解雙胎延遲分娩的過程及利弊,提供個性化咨詢,慎重選擇。(證據等級Ⅱ b)


實施延遲分娩還需具備如下條件:第1 個胎兒陰道分娩;延遲分娩的胎兒胎膜完整,胎兒宮內狀況良好;無胎兒窘迫、胎盤早剝、羊膜腔感染或其他不利于繼續妊娠的母體因素。


(二)雙絨毛膜雙胎孕期并發癥


問題2:對妊娠中晚期的雙絨毛膜雙胎生長不一致如何管理?


【專家觀點或推薦】 建議將雙胎生長不一致的孕婦轉診至有經驗的產前診斷中心進行詳細的胎兒結構篩查,并咨詢及決定是否需要進行胎兒遺傳學檢查。(推薦等級B)


雙絨毛膜雙胎生長不一致者發生死胎的風險更高。2018 年D'Antonio 等[19] 包括10 877 例雙胎妊娠的meta 分析顯示,在雙絨毛膜雙胎生長不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 時,發生死胎的OR 值(95%CI)分別是9.8(3.91~29.4)、7.0(4.15~11.8)、17.4(8.27~36.7) 和22.9(10.2~51.6),其中小胎兒的死亡率高于大胎兒。當雙胎中至少一胎是小于胎齡兒時,發生胎死宮內的風險更高,但新生兒死亡風險并沒有顯著增加。因此建議,如發現雙絨毛膜雙胎生長不一致,晚孕期應加強監護,綜合考慮胎兒估測體重、孕周、母體情況等因素,選擇適宜的分娩時機。(證據等級Ⅱ b)


問題3:雙絨毛膜雙胎中一胎胎死宮內對母胎的影響以及臨床處理?


【專家觀點或推薦】雙絨毛膜雙胎胎盤之間無吻合血管,其中一胎胎死宮內一般不會因血管交通因素對另一胎造成不良影響。但早產是雙絨毛膜雙胎中一胎胎死宮內后的最大風險,共存胎兒發生胎死宮內的風險也較高。(推薦等級B)


2019 年Mackie 等[20] 更新了其團隊發表于2011 年的meta 分析。新的研究發現,當雙絨毛膜雙胎中的一胎于孕14 周后胎死宮內時, 另一胎胎死宮內的發生率(OR 值及其95%CI) 為22.4%(16.2%~30.9%)、早產的發生率為53.7%(40.8%~70.6%), 產后新生兒顱腦影像學異常、神經發育異常和新生兒死亡率分別為21.2%(10.6%~42.4%)、10%(3.9%~27.7%) 和21.2%(14.5%~31.2%)。該研究所揭示的雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內后,共存胎兒的死亡率及神經發育異常的風險高于以往的文獻報道。盡管作者指出,對發表文章的選擇偏倚可能導致結果中的風險增高,但應強調對存活的共存胎兒產前密切監測的重要性。(證據等級Ⅱ b)


(三)單絨毛膜雙胎孕期特殊并發癥


問題4:如何治療TTTS ?


【專家觀點或推薦】 對于Quintero 分期Ⅱ期及以上的孕16~26 周的TTTS,可提供胎兒鏡激光術治療。TTTS 的治療應該在有能力進行宮內干預的胎兒醫學中心進行。(推薦等級A)


胎兒鏡下胎盤吻合血管激光電凝術能明顯改善TTTS 患兒的預后[21-22], 最佳手術孕周為孕16~26 周。但對于Ⅰ期TTTS 采用期待治療、羊水減量或胎兒鏡激光術治療,尚未形成共識。盡管相關隨機對照研究已開展數年,但尚未得出結論性意見。根據已有文獻,期待治療者雙胎存活率為57.9%~76.6%,至少一胎存活率為75.8%~90.2%。10%~59% 的Ⅰ 期TTTS 可能出現進展( 樣本量9~49 例)。當羊水減量作為一線治療時,雙胎存活率為59%~90%,至少一胎存活率為90%~96%,0~47.7% 出現病情進展(樣本量19~30 例)。當胎兒鏡作為一線治療時,雙胎存活率為71%~83%,至少一胎存活率為86%~95%,未報道術后進展(樣本量20~110 例)[21-23]。這些研究提示,對Ⅰ期TTTS直接行胎兒鏡治療,其胎兒存活率與期待治療和羊水減量相近,但可能有助于減緩病情進展。由于相關研究樣本量較少,且缺乏新生兒結局和兒童遠期神經系統結局,以上結果仍期待大樣本隨機對照研究予以證實。(證據等級Ⅱ b)


隨著胎兒鏡手術的廣泛開展,TTTS 圍產兒結局已得到極大改善。胎兒鏡術后至少一胎存活率為81%~88%,雙胎存活率為56%~69%,平均分娩孕周超過32 周[24]。隨著胎兒鏡術式的發展,與選擇性激光電凝術相比,Solomon 技術可顯著降低吻合血管殘留所致的繼發性TAPS(3% 與16%) 和TTTS 復發的風險(1% 與7%)[25]。與圍產兒相關的近期并發癥還包括胎兒丟失(10%~30%)、 胎膜早破(15%~40%)和羊膜束帶綜合征(2.2%)等[26-28]。(證據等級Ⅱ b)


胎兒鏡術后TTTS 胎兒生后的遠期并發癥,尤其是神經系統損傷,一直是關注的重點。2020 年發表的一項meta 分析發現,TTTS 胎兒生后發生神經系統并發癥和嚴重神經系統并發癥的風險分別為10% 和6%[22]。其他遠期并發癥包括受血兒心功能不全和右心室流出道梗阻等[29]。但經過近10 年的隨訪,大多數存活雙胎兒童期心臟功能也未見異常。


隨著手術例數的積累,胎兒鏡術后母體并發癥也越來越受到關注。據報道,胎兒鏡母體并發癥總體發生率為6.2%,其中嚴重并發癥(包括胎盤早剝、嚴重感染、肺水腫等)的發生率為1.7%[30](證據等級Ⅱ b)。對接受胎兒鏡激光治療的孕婦進行長期隨訪,未發現胎兒鏡激光治療對母體的生育存在遠期不良影響。


問題5:如何對sFGR 進行分型、預后和臨床干預的咨詢?


【專家觀點或推薦】sFGR 的臨床轉歸和處理較為復雜。應盡可能在有經驗的產前診斷中心或胎兒醫學中心接受詳細的評估,制定診療方案。(推薦等級 B)


sFGR 的預后與分型有關,分型方法與原指南保持一致。


Ⅰ型sFGR 預后一般良好,小胎兒出現病情惡化(如臍血流缺失或倒置)的情況較少見。2019 年一篇meta 分析發現Ⅰ型sFGR 胎死宮內的比例僅為3.1%,存活胎兒中僅2.1% 出現神經系統并發癥[31]。但近期文獻報道,Ⅰ型sFGR 出現病情進展的比例為11.1%~26%[32-33],提示對Ⅰ型sFGR 孕婦也應加強監測。對于病情穩定的Ⅰ型sFGR,可期待妊娠至34~36 周分娩[12]。(證據等級Ⅱ b)


Ⅱ型sFGR 的小胎兒多存在嚴重的胎盤灌注不良,70%~90% 的胎兒在孕30 周前出現病情惡化[34]。有學者對Ⅱ型sFGR 的臨床結局進行分析發現,接受期待治療的小胎兒存活率為70%~88%[31-35]。但由于相關研究樣本量少(8~47 例),且各研究中心對sFGR 的定義、監測頻率、分娩時機以及胎兒存活率的定義均不相同,導致各研究結果之間缺乏可比性。因此亟待采用統一定義、統一診治流程的多中心、大樣本的研究。目前推薦每周評估胎兒羊水與血流,每2 周評估胎兒生長發育與趨勢。若小胎兒病情穩定,建議一般不超過孕32 周終止妊娠。(證據等級Ⅱ b)


Ⅲ 型sFGR 小胎兒的健康情況多能在孕32~34 周之前保持穩定,有10.1%(95%CI:4.9%~16.9%)可能發生惡化[36]。15%~20% 的Ⅲ型sFGR 會發生小胎兒突然死亡。即使雙胎均活產,大胎兒存在腦損傷的風險為15%~30%[34]。這是由于Ⅲ型sFGR 多存在較大直徑的動脈與動脈吻合,雖然可以通過“代償”對小胎兒起保護作用,但當小胎兒發生胎心率下降或血壓降低時,大胎兒會通過粗大的吻合血管迅速向小胎兒體內急性輸血,導致大胎兒死亡或發生神經系統損傷。接受期待治療的Ⅲ型sFGR 中,雙胎存活率為87%~92%,大胎兒娩出后頭顱影像學異常的發生率顯著高于小胎兒(16.3% 與7.5%)[31,36-37]。目前對Ⅲ型sFGR 建議的宮內監測頻率與Ⅱ型一致,建議一般不超過孕34 周終止妊娠。(證據等級Ⅱ b)


當超聲提示Ⅱ型和Ⅲ型sFGR 出現小胎兒病情惡化或瀕死的表現,如小胎兒靜脈導管a 波持續性倒置、羊水過少、胎兒水腫或生長停滯時[37],可考慮宮內干預,提供選擇性減胎術或胎兒鏡下胎盤吻合血管激光電凝術。(證據等級Ⅱ b)


常用的選擇性減胎術包括射頻消融減胎術、超聲下雙極電凝術和胎兒鏡下臍帶凝固術等。Ⅱ型和Ⅲ型sFGR 減胎術后,新生兒存活率為73%~93%(樣本量15~50 例)[33,35,38-39]。選擇性減胎術的母體風險包括胎膜早破、出血、絨毛膜羊膜炎等[30]。(證據等級Ⅱ b)

對于小胎兒宮內狀況惡化但有保留雙胎意愿的家庭,可嘗試胎兒鏡手術。與TTTS 的胎兒鏡治療相比,sFGR 的小胎兒羊水多在正常范圍,且受到操作空間和可視度制約,手術較為困難。胎兒鏡手術的優勢在于通過阻斷吻合血管。當單絨毛膜雙胎之一胎死宮內時,胎兒鏡手術可顯著降低另一胎神經系統損傷的風險,且有機會保留雙胎(Ⅱ型和Ⅲ型sFGR 接受胎兒鏡治療后,雙胎存活率分別為38.7% 和67%)[31,40]。但胎兒鏡手術也存在一些弊端。與期待治療相比,胎兒鏡術后小胎兒死亡率上升,且大胎兒存活率略低于選擇性減胎術。胎兒鏡的母體風險與選擇性減胎術相同。(證據等級Ⅱ b)


由于各中心對sFGR 的定義、宮內干預時機和干預經驗均有所不同,對于Ⅱ型和Ⅲ型sFGR,尚不明確宮內治療是否能真正改善圍產兒結局,仍需統一定義下的多中心、大樣本研究進一步證實。在臨床實踐中應該告知孕婦及家屬其胎兒的可能預后,在充分咨詢的基礎上根據病情的嚴重程度、家屬的意愿,以及醫院是否具備宮內干預的條件,制定個體化的治療方案。


問題6:單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內后,如何咨詢存活胎兒的預后?


【專家觀點或推薦】 由于單絨毛膜雙胎的特殊性,建議由有經驗的專科醫師負責存活胎兒的預后咨詢。(推薦等級B)


在單絨毛膜雙胎妊娠中, 關于早孕期雙胎之一胎死宮內對另一胎兒的潛在風險及嚴重程度,目前尚無研究證實。中、晚孕期單絨毛膜雙胎一胎死亡后,另一胎會通過胎盤吻合血管對死亡胎兒進行急性宮內輸血,從而導致供血兒腦損傷甚至死亡。2019 年Mackie 等[20] 的一項meta 分析發現,當單絨毛膜雙胎一胎于孕14 周死亡后,共存胎兒胎死宮內的發生率(95%CI)為41.0%(33.7%~49.9%)。存活胎兒中,20.0%(12.8%~31.1%)產前MRI 出現異常影像學表現。早產、新生兒顱腦影像學異常、神經發育異常和新生兒死亡率分別為58.5%(33.7%~49.9%)、43%(32.8%~56.3%)、28.5%(19.0%~42.7%) 和27.9%(21.1%~36.9%)。這個研究結果提示,單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內后,共存胎兒的死亡率高于以往的文獻報道。單絨毛膜雙胎一胎發生胎死宮內的孕周是影響存活胎兒預后的關鍵因素。與孕28 周后死亡者相比,孕28 周前發生一胎死亡者,存活胎兒胎死宮內和新生兒死亡的風險均顯著增高[OR 值(95%CI),2.31(1.02~5.25) 和2.84(1.18~6.77)]。當合并sFGR 和早產時, 新生兒的死亡風險明顯增高[4.83(1.14~20.47)和4.95(1.71~14.30)][20](證據等級Ⅱ b)。


問題7: 如何處理雙胎反向動脈灌注(twin reversed arterial perfusion, TRAP)序列征?


【專家觀點或推薦】應將TRAP 序列征的孕婦及時轉診到有經驗的產前診斷中心或胎兒醫學中心進行監測,給予相應的咨詢,提供合理的治療方案。(推薦等級C)


TRAP 序列征的治療方式和手術指征與2015 雙胎指南保持一致。但對于宮內治療的時機,目前存在較大爭議。傳統的TRAP 序列征宮內治療在孕16 周后進行,其成功率可達80%~90%。但在等待宮內治療的過程中,約有1/3 的泵血兒面臨宮內死亡的風險[41]。宮內干預成功的TRAP 序列征病例,泵血兒發生早產和低出生體重的風險增加,可能會影響個體遠期的健康發育,增加遠期救治的社會經濟成本。因此,也有學者主張在早孕期發現TRAP序列征后,于孕16 周前進行宮內干預[42-44]。但這仍需更大樣本的數據支持。對于手術指征或手術時機的選擇,建議臨床醫生進行個體化評估。(證據等級Ⅱ b)


問題8:如何診斷及處理單絨毛膜單羊膜囊(monochorionic monoamniotic, MCMA) 雙胎妊娠?


【專家觀點或推薦】MCMA 雙胎妊娠因為臍帶纏繞風險較高,孕期需加強監測。MCMA 雙胎的分娩方式以剖宮產為宜,分娩時機以孕32~34 周為宜。(推薦等級 E)


目前認為,對MCMA 雙胎的最佳診斷時機為孕11~14 周。由于卵黃囊的分裂時間接近于羊膜囊,故以往有學者提出采用早孕期計數卵黃囊數目診斷MCMA 雙胎的方法。但2019 年的一項MCMA 雙胎隊列研究發現, 有32% 的MCMA 雙胎存在雙卵黃囊,所以建議將MCMA 雙胎的診斷時間推遲到至少胎齡8 周后,在經陰道超聲準確排除雙胎間羊膜分隔后再診斷[45]。(證據等級Ⅲ)


MCMA 雙胎圍產兒發病率和病死率較高。因此一旦診斷為MCMA 雙胎,應嚴密監護。但對于采用何種手段監測,以及監測頻率如何,目前并無統一認識[46]。2019 年的一項多中心前瞻性隊列研究了MCMA 雙胎的妊娠結局,發現孕24 周前胎兒死亡率為31.8%,主要與自然流產、胎兒畸形有關;孕24 周后圍產兒的死亡率僅為14.7%,低于以往研究,且死亡率隨著孕周增大而下降,死亡孕周分布在孕24~30 周,30~32 周和≥ 33 周的比例依次為69.2%、11.8% 和4.5%,這可能得益于近年來對單絨毛膜雙胎管理策略的改進,包括超聲早期診斷、嚴密監測以及適時(孕32~34 周)分娩等[47]。當MCMA 雙胎估測體重相差≥ 20% 時,胎兒死亡的風險增大,應適當增加胎兒監測頻率[48]。這些研究提示,對不合并結構異常和其他單絨毛膜雙胎并發癥(如sFGR、TTTS 等)的MCMA 雙胎,可考慮期待治療。(證據等級Ⅱ b)。


問題9:如何治療TAPS ?


【專家觀點或推薦】 TAPS 一經診斷,建議每周監測1 次。目前對于TAPS 進行宮內治療的指征尚無共識[17]。2019 年的一篇meta 分析發現,對TAPS 進行期待治療、胎兒宮內輸血和胎兒鏡激光術,圍產兒死亡率分別為14.3%(13/91)、15.8%(12/76) 和10.3%(3/29), 存活胎兒發病率為23.5%(8/34)、25.6%(10/39)和0,差異無統計學意義[49]。2020 年發表的一項多中心研究納入了249 例原發的TAPS 病例,比較期待治療、宮內輸血、胎兒鏡激光術和選擇性減胎術的妊娠結局,結果圍產兒死亡率分別為11.9%(12/101)、3.8%(2/52)、12.9%(21/163)和2/17,新生兒嚴重并發癥的發生率分別為28.0%(26/93)、44.0%(22/50)、30.3%(44/145)和4/17,差異均無統計學意義[50]。目前尚無證據支持何種方法更為有效。(證據等級Ⅱ b)


三、雙胎臨床研究領域最新熱點問題


為了降低多胎妊娠的發病率和死亡率,改善多胎妊娠遠期不良結局,減輕家庭的負擔,2017 年,由英國雙胎和多胎協會(Twins and Multiple Births Association)、澳大利亞雙胎研究協會(Twins Research Australia) 和英國圣喬治大學(St George's University) 共同牽頭, 采用James Lind Alliance 的方法[51],對從事雙胎及多胎專業領域的臨床醫生、護理人員、研究員,以及多胞胎和多胞胎父母進行問卷調查。通過對調查問卷以及相關指南問題的匯總和篩選,最終提出多胎研究領域中十大亟待解決的問題,用以指導國際上該領域的研究方向,并為相關資助政策及指南的制定提供參考[52]。現列舉這十大問題如下。


1、對相關工作人員開展多胎妊娠的專業培訓,能否改善多胎妊娠孕婦的妊娠結局?

2、如何降低多胎妊娠新生兒的住院率?如何縮短已住院新生兒的住院周期?

3、如何預防或疏導多胎父母的產后心理健康問題?

4、如何預防多胎妊娠的母體并發癥?

5、多胎妊娠的近遠期結局如何?產前事件和醫療干預是如何影響這些結局的?

6、三胎及三胎以上妊娠的最佳管理方案是什么?

7、多胎妊娠中,小于胎齡兒的預期生長模式是什么?如何評估并有效管理多胎的生長?

8、父母怎樣才能更好地促進多胎妊娠胎兒出生后的成長發育(語言能力和教育等)?

9、多胎妊娠產婦的近遠期健康風險有哪些?

10、哪些產前因素(如生活方式的改變、健康史、性格特征),以及對多胎父母提供哪些支持,最有利于多胎妊娠胎兒的分娩,以及多胎妊娠胎兒生后及其父母的健康管理及發展?


本次更新后,本指南的全部推薦條款見附表1。

2.jpg

3.png


參與本指南編寫和討論的專家(以姓名拼音為序) 

陳敦金(廣州醫科大學附屬第三醫院)、段濤(同濟大學附屬上海第一婦嬰保健院)、劉彩霞(中國醫科大學附屬盛京醫院)、劉興會(四川大學華西第二醫院)、漆洪波(重慶醫科大學附屬第一醫院)、孫路明(同濟大學附屬上海第一婦嬰保健院)、王謝桐(山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東省婦幼保健院)、王子蓮(中山大學附屬第一醫院)、魏瑗(北京大學第三醫院)、楊慧霞(北京大學第一醫院)、趙揚玉(北京大學第三醫院)、周祎(中山大學附屬第一醫院)


利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突


參考文獻略