摘要

妊娠是加重1型糖尿病(T1DM)病情及并發癥的危險因素。T1DM患者進行覆蓋孕前及孕期全過程的規范和嚴格管理,對于母嬰結局的改善十分重要。T1DM合并妊娠的管理需要內分泌科、產科、兒科、營養科等多學科協作,因此制訂此共識,旨在為T1DM合并妊娠患者的全孕程管理提供參考。


根據現有流行病學調查結果估計,我國每年數十萬家庭因為1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)妊娠風險增高受到影響[1]。目前,我國T1DM患者的血糖控制達標率低,超過20%的患者病程不足5年已出現微血管并發癥[2, 3]。T1DM多數在青少年時期起病,因此大部分患者在到達生育年齡時,糖尿病病程往往超過5年,并可能伴有不同程度的糖尿病并發癥。妊娠是加重T1DM病情及并發癥的危險因素。國內外T1DM與妊娠結局的相關調查結果顯示,其母嬰不良妊娠結局(包括流產、先天畸形、先兆子癇、早產、死胎、產傷、巨大兒和圍生期死亡等)均較普通人群高;糖尿病慢性并發癥在孕期亦可能快速進展[4, 5, 6]。此外,在母體血糖控制不佳的情況下,胎兒宮內高血糖暴露,也可能導致其發生肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、高血壓、脂代謝異常等代謝相關疾病風險增加[7, 8]。國外的研究結果提示,良好的孕前和孕期管理措施(包括計劃妊娠、葉酸補充、飲食指導、血糖控制、孕期體重管理等)可顯著改善T1DM合并妊娠的多個結局[4, 5]。因此,對T1DM患者進行覆蓋孕前及孕期全過程的規范和嚴格管理,對于母嬰結局的改善十分重要[9]。T1DM合并妊娠的管理需要內分泌科、產科、兒科、營養科等多學科協作,但是目前我國尚無協作實施的具體指引。鑒于此,本專家組會制訂此共識,為T1DM合并妊娠患者的全孕程管理提供參考。


孕前管理

一、孕前咨詢

T1DM并非妊娠的禁忌證,從父母到子女的遺傳率很低,若雙親中1人患T1DM,其子女患病的風險率僅為0.3%~6.2%[10]。但T1DM孕婦的不良妊娠結局風險(自然流產、畸胎、死胎、圍生兒死亡等)卻較正常人群高4~10倍[9, 11]。有效的孕前管理、良好的血糖控制可以顯著降低T1DM患者不良母嬰結局的風險[9]。其孕前咨詢除了常規的弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒檢查,以及乙型肝炎病毒抗體、梅毒、人類免疫缺陷病毒抗體、血型鑒定、宮頸刷片等檢查項目外,還應額外增加以下方面的內容。


1.藥物使用咨詢:T1DM的患者可能合并血壓增高、血脂紊亂或者甲狀腺功能異常等其他內分泌疾病。因此,孕前即應停用或調整治療合并癥中可能致畸的藥物,如血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)。孕期ACEI和ARB類藥物的使用可致胎兒腎臟發育異常、羊水過少、肺發育不全等,須采用其他妊娠期較安全的藥物替代,具體可咨詢內分泌科、心內科、產科等相關科室醫師[12]。阿替洛爾在妊娠期使用有胎兒生長受限和低出生體重的風險,因此也不建議使用[13, 14]。停用他汀類、貝特類、煙酸類等降脂藥物[15]。如需服用抗抑郁藥物,則需聽取精神科醫師的建議[9]。如合并其他慢性病,建議到其他相關學科就診。


2.血糖控制目標:孕前及孕期良好的血糖控制,可以降低流產、先天畸形、死產及新生兒的死亡率[5]。若T1DM女性擬近期懷孕,建議每月進行1次糖化血紅蛋白A1c(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)水平的測定。一般而言,推薦孕前HbA1c的目標值是6.0%~6.5%。如沒有明顯低血糖的發生,則理想的HbA1c控制目標是<6.0%,如果出現低血糖的情況,HbA1c控制目標可放寬到<7.0%[16]。當HbA1c>10.0%時,暫不建議妊娠[17]。對于T1DM患者,孕前空腹血糖推薦值為5~7 mmol/L,餐前血糖推薦值為4~7 mmol/L[17]。


3.并發癥及合并癥篩查:應對孕前T1DM的女性加強糖尿病并發癥篩查。(1)視網膜病變:糖尿病視網膜病變可能會在懷孕期間進展,甚至威脅患者的視力。因此,T1DM的女性須在孕前或孕早期進行視網膜病變的篩查[16]。若孕前已有增殖性視網膜病變或黃斑性水腫等嚴重視網膜病變,則需先進行治療,待病情穩定6個月后再行妊娠[9];若為非增殖性視網膜病變,則孕期每3個月及產后1年,均需進行1次眼科檢查[16]。(2)糖尿病腎病:T1DM的女性孕前須測定尿白蛋白/肌酐比率(urinary albumin/creatinine ratio,ACR),篩查糖尿病腎病。若孕前已患有腎病,患者發生子癇前期、早產、剖宮產分娩等的風險均會增加[18, 19]。若血清肌酐值>120 μmol/L,ACR>30 mg/g,或預估腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<45 ml·min-1·(1.73 m2)-1,24 h尿蛋白>1 g/24 h,妊娠前需至腎內科就診[19]。對于患有終末期腎病,包括正在接受透析的女性,建議經腎內科、內分泌科、產科等多學科會診后,再開始懷孕計劃[20]。妊娠合并腎病的女性孕期需要密切監測血壓。(3)心血管并發癥:對于合并高血壓的T1DM女性,孕前應停用可能致畸的藥物,改用妊娠期相對安全的降壓藥,如拉貝洛爾、硝苯地平等[12, 21]。T1DM會增加子癇前期的風險,因此建議在妊娠12~28周(在16周之前最佳),開始服用低劑量阿司匹林(60~150 mg/d,通常為81 mg),以降低子癇前期的風險[16]。冠狀動脈疾病(coronary artery disease,CAD)在T1DM合并妊娠的患者中并不常見,但合并CAD的孕產婦死亡率顯著增加[22]。其危險因素包括高齡、慢性腎病、高血壓、吸煙、家族史等,因此對于合并CAD高危因素的T1DM患者,孕前需進行心電圖和(或)超聲心動圖的檢查,并聽取心內科醫師建議。(4)甲狀腺疾病:T1DM女性自身免疫性甲狀腺疾患發病率可高達40%[16],對于計劃懷孕的T1DM女性,至少應進行甲狀腺素、促甲狀腺激素水平和甲狀腺過氧化物酶抗體篩查,最好同時進行三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺球蛋白抗體檢查,如有異常,需要及時到內分泌科就診再開始懷孕計劃。


4.孕前維生素補充及碘營養:所有計劃妊娠的女性,孕前均需每日口服葉酸至少400 μg直至孕3個月,以減少胎兒神經管畸形的風險[23, 24]。推薦每日攝入1 000 mg鈣劑及至少600 U維生素D以保障母嬰骨骼的健康[25]。孕前3個月開始注意碘營養狀態,建議整個孕期食用加碘鹽。但需注意不能過度補充碘,特別注意提醒孕婦在加碘鹽的基礎上不宜同時口服含碘的復合維生素。


5.避孕措施:對于近期無妊娠計劃的T1DM患者,推薦采用長期可逆的避孕方式,避孕方法的選擇與非糖尿病女性相同[26, 27]。雌-孕激素避孕法適用于絕大部分T1DM患者,但若合并腎病、視網膜病變等微血管疾病,或糖尿病病程>20年,則采用單純孕激素避孕法(片劑、植入劑、宮內節育器)和含銅宮內節育器更優,因為其導致血栓栓塞事件的發生率低于雌-孕激素避孕法[28]。


二、孕前體重管理

母親肥胖是導致胎兒先天性畸形,特別是心臟缺陷的獨立危險因素[29],因此,對于肥胖的T1DM患者,孕前還應進行體重的優化[30]。此外,肥胖的孕婦患高脂血癥、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險更高[31, 32, 33],而這些疾病同樣可能影響母嬰的妊娠結局。尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征不僅與妊娠期高血壓、早產、嬰兒低Apgar評分以及對新生兒入院率的風險增加有關[33, 34],還可影響孕母的血糖控制及胰島素抵抗[35]。因此,需要對T1DM患者的孕前體重進行控制,根據現有國外研究數據,建議孕前BMI控制在18.8~24.9 kg/m2[17]。對于孕前BMI>27.0 kg/m2的患者,有條件的情況下,應在專業營養師的指導下進行科學減重[17]。


孕期管理

一、血糖控制目標

T1DM合并妊娠的孕期血糖控制目標為:空腹血糖3.3~5.3 mmol/L,餐后1 h血糖<7.8 mmol/L,餐后2 h血糖<6.7 mmol/L[4, 16-17]。因孕期須每日進行末梢血血糖監測,故末梢血血糖值應作為衡量血糖控制良好程度的第一指標。對于T1DM合并妊娠患者,血糖達標時間(妊娠期控制標準為3.5~7.8 mmol/L)每增加5%對改善母嬰結局有顯著臨床意義。因此,建議妊娠期間血糖控制目標盡快安全達到同時減少高于目標范圍時間和血糖變異。除了指尖血糖和動態血糖監測的血糖控制目標外,HbA1c也是妊娠期重要的血糖達標評判指標之一。由于妊娠期間HbA1c會出現生理性的下降,建議每1~2個月評估1次HbA1c水平,目標與孕前一致(為6.0%~6.5%),妊娠中、晚期控制HbA1c<6.0%更優[9, 16]。如患者發生低血糖的風險較高,醫師可根據具體情況,制定個體化血糖目標。糖化白蛋白(glycated Albumin,GA)可以反映測定前2~3周血糖的平均水平,但其影響因素較多,包括肥胖、腎病綜合征、甲狀腺功能亢進、糖皮質激素的使用等,且其檢測方法尚未標準化,因此,GA在妊娠期的應用還有待更充分的研究數據。


二、血糖監測

血糖監測是實現妊娠期良好血糖控制的重要基石,包括自我血糖監測(self-monitored blood glucose,SMBG)及連續動態血糖監測(continuous glucose monitoring,CGM)[36, 37]。建議妊娠期SMBG頻率4~7次/d,包括空腹、三餐前30 min及三餐后1 h或2 h的指尖末梢血血糖,并根據血糖監測結果指導胰島素劑量的調整。除了在餐前和餐后對血糖自我監測外,CGM有助于T1DM患者達到孕期HbA1c的控制目標,同時降低巨大兒和新生兒低血糖的發生風險[4],因此,有條件者建議可使用CGM,作為SMBG的補充。


三、孕期胰島素調整建議

1.胰島素治療方案:目前,胰島素治療是實現孕期理想血糖控制的最安全、有效的方式。如T1DM患者孕前有與胰島素合并使用的口服降糖藥物,建議孕期停用口服降糖藥物,并根據血糖情況調整胰島素方案及用量。建議使用每日多次胰島素注射(multiple daily injections,MDI)或胰島素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)治療。需要依據指尖血糖監測、CGM和HbA1c的值不斷調整胰島素劑量。


2. 胰島素類型選擇:妊娠期間建議使用每日MDI,也可使用胰島素泵控制血糖。妊娠期間推薦使用的短效或速效胰島素為人胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素以及中效的人胰島素,這些胰島素的胎盤通過量極低,且無致畸作用,在妊娠期應用安全[9, 38]。長效胰島素類似物(地特胰島素和甘精胰島素),如經醫師判斷臨床獲益大于潛在風險時,也可使用[39, 40, 41, 42]。妊娠期應盡量避免使用預混胰島素。


3. 胰島素劑量的調整:隨著妊娠的進展,胰島素的用量也在不斷變化。國外觀察性研究結果顯示,妊娠0~9周,胰島素的用量增加;妊娠9~16周,需注意可能因孕吐導致的胰島素用量減少;妊娠16~35周,胰島素用量明顯增加;部分患者妊娠35周后,胰島素用量可能出現小幅減少[4, 43-44]。而我國的研究中發現,使用胰島素泵治療的患者,孕早期、孕中期及孕晚期每日胰島素總量分別較孕前增加0.2%、45.4%和72.7%,大劑量分別較孕前增加8.0%、72.2%和106.8%,而基礎率則在孕早期較孕前下降9.0%,孕中和晚期分別較孕前增加14.1%和32.9%[45]。


值得注意的是,孕期胰島素使用劑量的變化亦可能與妊娠結局相關。孕晚期當胰島素劑量下降超過5%~10%時,應立即評估胎兒的健康狀況,并尋找可能導致下降的醫源性因素或其他因素。當T1DM合并妊娠患者孕30周后每日所需胰島素劑量下降超過最大需要劑量的15%,提示可能與胎盤功能不全、母親攝入量減少或嘔吐相關[46, 47]。如確定胎兒的健康狀態良好,則胰島素用量下降不會伴發胎兒不良結局,也不是引產或剖宮產的指征[48]。此外,如患者需使用糖皮質激素促進胎兒肺部成熟,在使用糖皮質激素治療期間,胰島素用量可增加40%~50%[49]。


四、糖尿病相關并發癥及妊娠合并癥的管理

1.糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA):T1DM的孕婦更容易發生DKA[50],即使在血糖接近正常的情況下,仍有可能發生DKA[51, 52]。DKA可導致不同程度的低氧血癥、血容量不足和酸中毒,可使T1DM孕母流產或早產風險升高,嚴重者可危及母嬰健康[50]。妊娠期DKA的治療方式與非孕期相似[50],包括靜脈給予胰島素、適當補液、糾正電解質異常、監測酸中毒以及尋找并去除誘因。在糾正DKA時,應加強胎心率的監護。母體酸中毒所致的胎心率異常,可隨著DKA的糾正和母體狀態的好轉而改善[53]。僅有DKA并非終止妊娠的指征。在母體穩定前,緊急剖宮產可增加母體并發癥及死亡風險,也可能導致分娩的早產嬰兒出現缺氧和酸中毒,一般通過宮內復蘇可獲得更好的妊娠結局[53]。


由于妊娠可增加DKA風險,內分泌科醫師應教育T1DM患者,使其了解這一風險及DKA的癥狀和后果。應在家備好尿酮體試紙,當血糖>11.1 mmol/L時,或出現相關不適癥狀時,使用酮體試紙測定[17],若檢測結果為陽性,則應及時到醫院就診。社區保健及婦產科醫師亦應充分了解DKA風險及相關癥狀體征,在接診可能存在DKA的T1DM合并妊娠的患者時,建議及時轉診或請內分泌科專科醫師會診。另外,暴發性T1DM是T1DM的亞型,起病急驟,常以DKA起病,可發生在妊娠期,胎兒死亡率達80%左右,并伴有上腹痛、血淀粉酶高等癥狀,易誤診為急性胰腺炎[54],臨床上應注意鑒別。


2.糖尿病視網膜病變:妊娠可加重糖尿病視網膜病變,建議孕期每3個月及產后1年均行視網膜病變的評估。妊娠期女性視網膜病變的治療與非妊娠期患者大體相同。如果需要,激光治療和玻璃體手術均可在妊娠期安全進行,具體需咨詢眼科醫師。


3.糖尿病腎病:若孕前已出現糖尿病腎病,尤其是合并未控制的高血壓時[55],妊娠期間可出現腎功能的惡化。因此,妊娠期應注重血壓的監測,若血壓持續高于135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)則應給予治療,以期改善孕產婦遠期健康狀況。由于過低血壓控制目標會對胎兒生長造成不良影響,因此,孕期血壓控制目標也不應低于120/80 mmHg[16],且應與妊娠合并子癇前期相鑒別。用于非妊娠期保護腎功能的ACEI或ARB類藥物在妊娠期禁用。


4. 周圍神經病變和自主神經病變:妊娠通常并不會影響周圍神經病變和自主神經病變。但妊娠期應注意胃輕癱與妊娠劇吐的鑒別。重度胃輕癱是T1DM女性妊娠的相對禁忌證,可導致嚴重的低血糖或高血糖、DKA、體重減輕和營養不良[55]。嚴重胃輕癱的女性妊娠后,常需頻繁住院,且可能需要腸外營養支持[56]。胃輕癱的初始治療包括飲食調整、優化血糖和補液。若癥狀持續,可能需要使用胎兒安全性良好的促胃動力藥和止吐藥治療,并請消化科會診。


5.妊娠合并癥:與非糖尿病孕婦相比,T1DM合并妊娠的女性出現治療性和自發性早產的幾率更高[57]。當孕婦血糖控制不佳時,早產兒發生呼吸窘迫及其他多種早產相關并發癥的風險更高。預防自發性早產的治療方案與非糖尿病孕婦大體相同。對于血糖控制不佳的T1DM患者,應禁用β-腎上腺素能受體激動劑(如利托君);血糖控制良好者,亦應謹慎使用[58]。如必須使用β-腎上腺素能受體激動劑,則須嚴密監測血糖,必要時采用靜脈滴注胰島素以維持血糖在正常范圍,請內分泌科協助診治。


巨大兒或大于胎齡兒也是常見的妊娠合并T1DM不良妊娠結局[59, 60]。大于胎齡兒會增加肩難產、剖宮產、母體和新生兒產傷等風險。整個孕期持續良好的血糖控制和體重控制可以預防巨大兒和大于胎齡兒的發生。


胎兒生長受限在T1DM的孕婦中發生風險也較高,尤其是T1DM伴微血管病變或高血壓的患者,其胎兒生長受限的風險是無血管病變孕婦的6~10倍[61]。胎兒生長受限與胎兒和新生兒的死亡率增加有關。因此,如若出現胎兒生長受限,則應在排除胎兒畸形后開始治療,其治療方式與非糖尿病孕婦相同。


T1DM孕婦子癇前期的風險要高于非糖尿病的孕婦[18]。建議合并慢性高血壓的T1DM患者,妊娠期血壓控制目標為收縮壓120~160 mmHg,舒張壓80~110 mmHg[12, 16]。對于孕前已存在腎臟疾病出現蛋白尿和(或)已存在高血壓的患者,并發子癇前期很難診斷。但如果妊娠后半期高血壓顯著惡化,或出現與重度子癇前期相關的癥狀及體征,應當懷疑并發子癇前期[62]。建議有高危因素的T1DM患者在妊娠期間12周開始,即服用低劑量阿司匹林(60~150 mg/d)預防先兆子癇。


母體糖尿病是羊水過多的一種常見病因,常常與血糖控制不佳或胎兒為大于胎齡兒有關[63]。T1DM合并羊水過多的處理方式,與非糖尿病孕婦相同。


五、體重及營養

結合我國國情及現有指南,建議T1DM女性孕期增重范圍如下:對于單胎妊娠體質指數(boby mass index,BMI)<18.5 kg/m2的女性,建議增重12.5~18.0 kg;BMI在18.5~24.9 kg/m2的女性,建議增重11.5~16.0 kg;BMI在25.0~29.9 kg/m2的女性,建議增重7.0~11.5 kg;BMI≥30.0 kg/m2的女性,建議增重5.0~9.0 kg[39, 64]。雙胎及多胎妊娠建議參考同期相關指南[64]。


因此,孕期需要密切關注食物攝入,以確保血糖控制,同時避免體重過度增加。另外,碳水化合物的攝入也要有一定的保障,以減少妊娠期間的饑餓性酮癥[50],建議孕婦每日至少攝入175 g碳水化合物[4]。


六、胎兒監測及分娩

1.孕期胎兒監測:圍受孕期的高血糖與胎兒先天性畸形有關,包括先天性心臟缺陷、神經管缺陷、肢體缺陷等,其中以先天性心臟病最常見[65, 66]。T1DM孕婦(尤其是HbA1c>6.5%時)建議在妊娠18~20周時進行胎兒心臟排畸篩查,20~24周行Ⅲ級超聲篩查[4, 67]。孕32周后,應增加監護頻率,每周進行1~2次胎心監護檢查。


2.胎肺成熟度:糖尿病妊娠女性的胎肺成熟較晚。在早期足月分娩中(妊娠37~38+6周),與非糖尿病孕婦相比,糖尿病孕婦發生新生兒呼吸窘迫綜合征的風險仍較高[68]。即便是羊水穿刺,也不能排除此類并發癥[69]。因此,對于糖尿病合并妊娠的女性,目前不再推薦進行胎肺成熟度檢測。


3.分娩時機與方式:目前還沒有最佳分娩時機的確切證據。推薦沒有血管并發癥且血糖控制良好的T1DM女性,在妊娠39~39+6周分娩。但對有血管并發癥或血糖控制不佳的孕婦,建議提早至36~38+6周分娩[16]。


T1DM并非剖宮產指征,無特殊情況可經陰道分娩,但如合并其他的高危因素,應進行選擇性剖宮產或放寬剖宮產指征。


4.產時處理:對于T1DM合并妊娠的患者,建議分娩期的血糖監測頻率要高于2型糖尿病或妊娠期糖尿病患者。分娩潛伏期,可每2~4小時進行1次血糖監測,在活躍期可增加到每1~2小時1次。目前,尚不清楚降低新生兒不良結局風險需要達到的理想產時血糖目標水平,且該水平很難確定,因為產時母體血糖水平并不是影響新生兒結局的唯一因素。目前推薦的產時血糖目標是3.9~7.0 mmol/L[17, 70-71]。


臨產后建議使用靜脈輸注葡萄糖+胰島素代替皮下注射胰島素來維持血糖水平。當血糖≤6.7 mmol/L時,應停用胰島素[69, 70]。在靜脈輸注胰島素時,建議每小時檢測1次指尖血糖。


產前接受胰島素泵治療的T1DM女性,可在產程潛伏期繼續使用該方法,但在產程活躍期,由于胰島素需求的迅速減少且胰島素泵的導管此時難以維持在原位,可能需轉換為靜脈輸注胰島素[72]。T1DM不是自然分娩、硬膜外麻醉和全身麻醉的禁忌證。


產后管理

隨著胎盤的娩出,患者對于胰島素的敏感性會增加,胰島素的需求量可降至妊娠期的50%或恢復至孕前用量。因此,從產后即刻起,胰島素的用量可根據孕前用量逐減,可降至妊娠期的50%。


一、哺乳

推薦母乳喂養。進行母乳喂養的產婦低血糖的風險可能會增加,因此,哺乳期應適當降低胰島素的用量[73, 74],哺乳前加餐,注意增加血糖監測頻率,預防低血糖的發生[75]。進行母乳喂養的T1DM患者,在孕前糖尿病飲食推薦能量攝入的基礎上,每日可額外增加500 kcal的能量。


二、避孕

產后即時即應采取避孕措施。對于今后無生育打算或有終末器官并發癥的不適于再妊娠者,經患者及家屬同意后,可施行輸卵管結扎術[76, 77]。


T1DM合并妊娠患者孕前教育、產科檢查及分娩后管理流程見表1。

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參加本共識討論的專家組成員:翁建平(中國科學技術大學附屬第一醫院)、楊慧霞(北京大學第一醫院)、房輝(唐山市工人醫院)、朱宇(北京大學人民醫院)、孫磊(山東大學齊魯醫院)、潘潔敏(上海市第六人民醫院)、陸婧(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院)、孫崴(大連醫科大學附屬第二醫院)、趙文惠(清華大學附屬北京清華長庚醫院)、陳政(哈爾濱工業大學)、李霞(中南大學湘雅二醫院)、曹艷麗(中國醫科大學附屬第一醫院)、韓曉(南京醫科大學)、李秀珍(廣州市婦女兒童醫療中心)、嚴晉華(中山大學附屬第三醫院)、趙衛東(中國科學技術大學附屬第一醫院)、陳玲(中國科學技術大學附屬第一醫院)、陳素玉(中國科學技術大學附屬第一醫院)、李玲(中國醫科大學盛京醫院)、吳紅花(北京大學第一醫院)、牛建民(深圳市婦幼保健院)、沈山梅(南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院)


其他參與編寫的專家組成員:楊黛稚(中山大學附屬第三醫院)、駱斯慧(中國科學技術大學附屬第一醫院)、劉昱婕(中國科學技術大學附屬第一醫院)、丁宇(中國科學技術大學附屬第一醫院)、鄭雪瑛(中國科學技術大學附屬第一醫院)


參考文獻略