隨著對圍術期患者病理生理認識的深入以及外科理念的重大變革,一個全新的理念———快速康復外科(fast track surgery, FTS) 隨之產生。FTS是1990年底丹麥醫生Kehlet率先提出,并被應用于結直腸癌手術中。FTS以促進患者康復、降低手術應激和并發癥發生率為目的,因而也被稱為促進術后康復措施(enhanced recovery after surgery, ERAS)。FTS改變了以往的圍術期管理模式和處理準則,對麻醉、疼痛、外科手術方式和手術前后等環節進行優化,降低了并發癥的發生率,加快了患者康復,取得了很好的效果。在分娩過程中,無論經陰道分娩還是剖宮產分娩,均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手術方式及分娩前后的管理,因此需要融入快速康復理念(enhanced recovery after delivery,ERAD),不僅強調產后快速康復,更提倡產婦享受分娩的過程。本共識參考國內外FTS相關指南和文獻并結合產科臨床實踐[1-3]提出對于正常分娩及擇期剖宮產的孕產婦,在圍分娩期推廣ERAD理念并按照ERAD臨床路徑實施。


1 將ERAD理念應用于圍產期的管理


應從孕期開始宣教圍產期快速康復的理念,孕期管理路徑應從妊娠10-20周開始,具體包括以下內容:


1.1 健康理念  

孕婦在孕期應積極參加孕婦學校的學習。通過線上線下孕期保健知識的系統學習, 對孕期保健、產時保健、產后保健有了基本認識,對于分娩方式的選擇( 剖宮產或者陰道分娩) 有了一定了解,更好地實現了醫患配合。


1.2 孕期合并癥及并發癥管理  

孕期合并癥和并發癥的規范管理,可降低母胎風險,加速產后康復。妊娠期貧血與低出生體重、早產、圍手術期并發癥和死亡率的增加有關,孕期應明確貧血原因并予以及時糾正。加強妊娠期體重管理,最佳的妊娠期增重應以孕婦的孕前BMI為基礎,對于孕前BMI<18.5kg/m2或逸25.0kg/m2的孕婦,需制定個體化孕期營養方案。加強孕期血壓監測,妊娠期高血壓疾病顯著增加母胎患病率及剖宮產率,應關注子癇前期高危人群篩查及預防。糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病顯著增加母胎患病率的風險,孕前及孕期血糖需及時有效地控制在達標水平。剖宮產術是靜脈血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism,VTE)的獨立危險因素, 剖宮產術后患者的VTE發病率約為3/1000,是經陰道分娩患者的4倍。妊娠前或妊娠早期應進行VTE的風險評估,重點是VTE高風險人群。總之,由多學科團隊共同制定和優化臨床管理流程,積極開展孕期合并癥和并發癥的預防,可將母兒風險降至最低。


1.3 入院前宣教及咨詢  

向孕婦和家屬詳細告知可選擇的分娩方式。舉辦孕婦和家屬參與的情景式模擬分娩實操,減少對分娩的恐懼心理。詳細告知計劃性剖宮產的程序,不推薦無醫療指征的剖宮產。計劃外或急診剖宮產時幾乎沒有準備的時間,因此產檢時應將剖宮產的指征、風險、益處及替代方案告知孕婦。并評價孕婦對這些信息的理解和接受程度。


1.4 產后康復管理  

縮短產后住院時間,利用網上醫療和產后專科門診等多種方式,發揮院外產后康復的優勢。建立患者再住院“綠色通道”。產后42天全面評估產后恢復情況。



2 陰道分娩ERAD管理方案


陰道分娩是最主要的分娩方式,對產婦損傷小, 恢復快,利于產婦快速進入母親的新角色,同時促進新生兒肺部成熟、神經系統發育,增強抵抗力。為了促進自然分娩[4],減輕產婦心理和生理的創傷應激反應,減少并發癥,縮短住院時間,降低再次入院風險,減少醫療費用,實行陰道分娩快速康復路徑非常必要。


2.1 分娩前管理(待產)見表1。

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2.1.1 分娩前評估

(1)孕婦一般健康狀況評估:血壓,血常規、尿常規、凝血功能、血糖,肝、腎功能,心功能,BMI,過敏史等;(2)既往病史:有無內外科疾病,如高血壓、心臟病等;有無子宮手術史或不良生育史;(3)本次妊娠評估:孕周、胎位、胎兒大小、宮頸情況、羊水量、胎盤以及其他輔助檢查(心電圖、甲狀腺功能等);(4)會陰評估:會陰組織彈性以及有無水腫、瘢痕,前次分娩有無復雜軟產道裂傷等病史。


2.1.2 分娩前宣教  

醫護配合,對即將臨產的孕婦進行一對一宣教,使其精神放松和肌肉松弛,緩解緊張和焦慮情緒,促使孕婦積極配合治療和護理,提高孕婦對醫護工作的滿意度和信任度。


2.1.3 營養支持  

鼓勵攝入足夠營養,以保障其能量需求。糖尿病孕婦仍遵循糖尿病飲食。對便秘者可予緩瀉劑。


2.2 產時管理(產程中) 見表2。

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2.2.1 人文關懷

推薦在分娩過程中除定期護理外,提供持續的一對一情感支持( 導樂),其益處包括縮短分娩時間、減少鎮痛需求、減少手術分娩以及對分娩經歷不滿的主訴,有利于產后快速康復。這是一項低成本低醫療風險的投入,具有較高的成本效益比。


2.2.2 產程中用藥管理

對于孕晚期B族鏈球菌(GBS) 陽性的產婦,臨產后應合理使用藥物預防新生兒感染。針對胎膜早破孕婦規范使用抗生素,減少陰道檢查的次數。有指征地使用藥物引產或加強宮縮。


2.2.3 分娩輔助器具  

利用分娩輔助器具促進陰道分娩,如分娩球、分娩凳、分娩車等。


2.2.4 疼痛管理

管理分娩過程中的產痛是ERAD的重要措施。產房醫護應了解多種鎮痛技術,盡可能幫助產婦減輕臨產后的宮縮痛。鼓勵有條件助產機構的麻醉醫師24h入駐產房,做好分娩鎮痛工作,提升舒適化醫療水平。臨產后,符合陰道分娩條件的產婦,由麻醉醫師評估產婦(使用疼痛評估量表)有無分娩鎮痛禁忌證,遵循自愿、安全的原則實施分娩鎮痛,首選硬膜外鎮痛法。分娩結束,如產婦無特殊異常情況,鎮痛泵可使用至產后2h,避免和處理好爆發痛。非藥物鎮痛技術包括導樂陪產、按摩和針灸、熱敷、電神經刺激、芳香療法,或音頻鎮痛等。在產房建立一個分娩疼痛管理的醫療環境是使產婦享受分娩和產后快速康復的重要環節。


2.2.5 產程中的能量管理  

鼓勵進食滿足其能量需求。進入產房的產婦均應開放靜脈通道,便于靜脈補液及搶救。嘔吐或因其他原因進食不足者,需靜脈補液,應依據臨床需要和預期的分娩時間制定個體化補液方案, 包括確定液體種類和輸液速度[5]。糖尿病孕婦仍遵循糖尿病飲食管理,定期監測血糖和尿酮體情況;注意觀察有無尿潴留,必要時留置導尿管。


2.2.6 分娩期評估

(1)評估會陰條件:進入第二產程,會陰體充分膨隆后,再次評估會陰情況(彈性、會陰體長短、有無水腫、瘢痕、外陰陰道炎等), 結合產婦、產力和胎兒情況,決定是否行會陰側切術;(2) 評估上臺時機,初產婦當胎頭撥露使會陰后聯合緊張時,經產婦當宮口開大6cm時,會陰沖洗,消毒鋪巾,準備上臺接生。


2.2.7 預防及減少會陰陰道裂傷

掌握并采用規范的、適度的保護會陰手法。第二產程孕婦進入屏氣用力階段行會陰按摩和熱敷。 會陰按摩( 助產士把潤滑的兩個手指放入孕婦陰道內,朝著直腸方向向下按壓陰道,然后向兩側移動手指) 對保持會陰完整有幫助。輕柔的會陰按摩和會陰熱敷可減少芋度及郁度裂傷發生率。不建議常規行會陰切開,應按會陰切開指征選擇性行會陰切開術,正中切開發生肛門括約肌損傷的風險更大,應盡量避免。選擇適宜的會陰切開時機;宮口開全后延遲用力利于產道充分擴張( 尤其使用硬膜外分娩鎮痛的產婦),直至有不自覺屏氣用力感覺時才開始用力。


2.2.8 會陰傷口處理

(1) 嚴格遵守無菌操作原則,縫合前更換無菌手套;充分暴露,仔細檢查軟產道裂傷情況;(2) 對會陰陰道裂傷情況進行分度,域度裂傷由高年資助產士進行縫合,芋度及郁度裂傷應由高年資醫生縫合;縫合前良好的鎮痛處理有利于產婦肌肉松弛和配合,常規使用會陰阻滯麻醉+ 會陰傷口局部麻醉,對使用硬膜外給藥持續分娩鎮痛產婦,可在縫合前加藥 1 次,部分產婦也可遵醫囑肌注哌替啶鎮痛;(3) 撕裂創面的清潔處理:常規用生理鹽水清洗創面,對于域度及以上裂傷采用1%聚維酮碘液等沖洗創面;止血是傷口愈合的首要條件,對于活動性出血部位選擇縫扎止血,滲血部位縫合止血。組織結構對合的逐層縫合是傷口愈合的重點;處女膜緣及肛門括約肌完整是恢復會陰組織解剖結構的標志。


2. 3 產后管理(產后病房) 見表 3。

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2.3.1 用藥管理  

胎頭娩出后立即使用縮宮素,根據宮縮、陰道流血情況選擇麥角新堿、欣母沛等其他宮縮劑。根據會陰陰道裂傷情況、分娩方式及出血情況等選擇使用抗生素或輸血。


2.3.2 傷口護理

會陰擦洗或沖洗,2次/天;為減輕傷口疼痛、水腫和尿潴留,可選擇使用會陰冷敷墊。(1)會陰水腫:50% 硫酸鎂紗布濕敷,24h后進行超短波或紅外線照射;保持大便通暢(適當使用緩瀉劑),避免加重水腫;(2)會陰血腫:根據血腫大小,采用局部冷敷、切開清創、縫合止血及填塞壓迫 等不同方法進行干預;對于陰道填塞紗布壓迫止血者,應留置尿管,紗布和尿管可在 12-24h取出,推薦常規使用廣譜抗生素預防感染。


2.3.3 產后宣教

確保產婦掌握以下知識和技能:(1)每次大小便后保持會陰清潔;(2)選擇傷口對側臥位或平臥位,避免惡露污染傷口;(3)盡早活動,保持大小便通暢。


2.4 出院指導 見表4。

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2.4.1 出院標準  

以產婦安全為中心,設計可量化可操作的出院標準:傷口愈合良好,無紅、腫、硬結及壓痛,無炎性滲出等感染跡象,各器官功能狀態良好,可自由活動。


2.4.2 出院指導

指導會陰傷口自我護理、飲食和活動。


2.4.3 產后隨訪  

加強產后出院的隨訪,建立產婦再住院“綠色通道”;推薦常規評估盆底功能,制定個體化盆底康復方案;產后42天全面評估產后恢復情況。



3 擇期剖宮產圍術期ERAD臨床處理方案


優化的臨床路徑貫穿于孕產婦產前保健、手術前、手術中、手術后、出院后的完整診療過程,其核心是強調以服務孕產婦為中心的診療理念。其目的是為減少手術和麻醉應激帶來的不利影響,幫助產婦機體盡快順利恢復。通過改善術前管理計劃及風險評估、飲食、圍術期降低感染風險、做好疼痛管理、維持術中生命體征穩定、體液平衡內環境穩定及避免低體溫、術后早期活動及血栓預防、術后營養等多個環節,建立優化的剖宮產圍手術期管理體系[6-9]。


3.1 擇期剖宮產ERAD的適宜人群

3.1.1 適用手術指征

巨大兒、臀位(胎兒體重大于3500g或混合臀)、橫位、疤痕子宮、雙胎妊娠、ICP、骨盆狹窄、軟產道畸形等手術過程順利的剖宮產。


3.1.2 相對禁忌

前置胎盤,胎盤植入,胎盤早剝,子宮破裂;產力異常、產程進展異常、急性胎兒窘迫 陰道分娩轉剖宮產者;妊娠合并嚴重內外科疾病;手術困難,手術時間大于2h的剖宮產。


3. 2 擇期剖宮產ERAD臨床路徑


3. 2. 1 術前管理 見表5。

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3.2.1.1 術前評估  

產科醫師及麻醉醫師應在術前仔細詢問產婦本次妊娠情況、既往病史,全面評估產婦營養狀態及術前合并癥,評估手術指征及麻醉風險,初步確定是否具備進入 ERAD 臨床路徑的基礎和條件,必要時請相關科室會診并根據會診意見選擇針對性的圍術期處理方案。


3.2.1.2 術前宣教 采用口頭、文字、圖片、視頻等多種形式,對ERAD預期目的、圍手術期處理流程( 包括手術及麻醉過程)、患者需要配合完成的步驟及意義、術后康復、出院標準等內容進行詳細介紹, 告知剖宮產術前、術中及術后所有流程包括:(1) 選擇剖宮產原因或指征,對無醫學指征的剖宮產,應說明其短期并發癥(腹腔器官損傷,增加術后感染風險、血栓形成、術后疼痛等) 和長期影響(再次妊娠中子宮破裂和胎盤并發癥風險);并說明陰道分娩的益處和風險;(2) 腹部手術切口位置和類型;(3)手術醫師采用腹部皮膚切口閉合技術;(4) 降低術后母體感染發病率(傷口、子宮、盆腔、膀胱等) 預防措施[10];(5)術后血栓栓塞個體化風險評估及預防處理;(6)術前和術后飲食計劃;(7)預期術后活動及是否母嬰同室, 母乳喂養相關知識及技能宣教。需行計劃外剖宮產時,對剖宮產的指征、推薦麻醉方式、剖宮產相關信息及急迫性進行簡短準確描述十分重要。確定需對新生兒進行特殊護理時,在時間允許的情況下,孕婦及其配偶可選擇在剖宮產術前會見新生兒科醫生。


3. 2. 1. 3 術前禁食水及補充碳水化合物的管理2016版美國麻醉醫師協會(American society of Anesthesiologists,ASA)發布的產科麻醉臨床指南建議指出:實施選擇性剖宮產的無并發癥孕產婦,麻醉前禁食 6-8h,麻醉前2h可飲中等量清亮液體(如水、無果肉果汁等),保障孕產婦舒適、無脫水,利于術中管理。因此,ERAD主張對于無胃腸功能紊亂(如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術史等)的非糖尿病孕婦,術前6h禁食乳制品及淀粉類固體食物(油炸、脂肪及肉類不易消化食物需禁食8h以上), 術前 2h 可攝入適量清飲料( 推薦12.5%碳水化合物飲料,飲用量應臆5ml/kg,或總量≤300ml,可選擇復合碳水化合物,如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料,促進胃排空)。合理調整術前禁飲禁食時間,有助于緩解術前口渴、緊張及焦慮情緒,避免低血糖發生、減輕圍手術期胰島素抵抗,減少術中術后惡心與嘔吐( postoperative nausea and vomiting,PONV) 及其他并發癥發生,保證產婦圍術期生命體征和體液容量穩定,利于產婦術后腸功能恢復,減輕空腹時胃酸對胃黏膜的損傷,進而降低手術導致消化道應激性潰瘍發生率[11]。如椎管麻醉效果不好,建議加局麻,而不建議靜脈麻醉。


3.2.2 術中管理 見表6。

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3.2.2.1 麻醉方法選擇

應根據產婦與胎兒狀態、醫療機構條件及麻醉技術做出決定。 麻醉方式包括椎管內麻醉( 硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉以及腰硬聯合麻醉)、全身麻醉、局部浸潤麻醉等。對于有產后出血高危因素的產婦,有條件的醫院術前可選擇B超定位下預防性動脈球囊導管阻斷術,以減少術中出血;同時可考慮采用帶羊水過濾裝置回收式自體血回輸。


3.2.2.2 預防性使用抗生素

剖宮產手術為清潔鄄污染切口(域類切口),預防性使用抗生素有助于減少外科手術部位的感染[10](surgical site infection, SSI)。抗菌藥物使用按衛生部抗菌藥物使用規范。在切皮前30min至1h靜脈滴注完畢。對于肥胖(BMI>35kg/m2或體重>100kg)患者,應增加劑量。當手術時間超過3h或超過抗生素半衰期的2倍或術中出血量超過1500ml時,應重復給藥。


3.2.2.3m術式與手術質量

(1) Pfannenstiel切口應在恥骨聯合上方約 2-3cm處呈曲線狀,鈍性延長子宮切口,子宮切口肌層縫合選擇2層縫合,子宮漿膜層連續縫合,建議縫合腹膜、筋膜、皮下脂肪層間斷縫合, 皮膚切口縫合可選皮內可吸收縫合。(2)產鉗的應用:當胎頭娩出困難的時候,可考慮應用產鉗助產。(3)縮宮素的應用:胎兒娩出后予縮宮素10-20u直接行子宮肌壁注射和(或)縮宮素10u加至500ml晶體液中靜脈滴注,可有效促進子宮收縮和減少產后出血。(4)胎盤娩出方式:建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤, 可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。


3.2.2.4 術中容量管理

血容量不僅影響血壓,還與心輸出量及氧輸送相關。保證充足的子宮血流灌注不僅可優化胎兒氧合和防止酸血癥,還可輸送營養物質以及清除來自子宮平滑肌的代謝產物。椎管內麻醉后低血壓的發生率很高,并且會給母體和胎兒帶來嚴重的影響。研究表明[12-13]在剖宮產椎管內麻醉期間,血管活性藥物與足夠的液體療法能有效降低低血壓的發生率和嚴重程度。產婦應在子宮左側移位下接受剖宮產,以避免主動脈-腔靜脈壓迫致傷口腸道水腫手術部位胃腸功能恢復延遲[14]。建議剖宮產手術時間小于1h者,根據術前術中出血情況,可輸注乳酸林格氏液等滲晶體液,并控制液體總量在500-1000ml。如術中出血>20%循環血容量或貧血者,根據具體情況輸注血制品并合理控制乳酸林格氏液及膠體液。對于BMI>28kg/m2者,應嚴格控制出入量平衡,警惕心臟負荷過重誘發心衰。合并心血管病變的患者,如重度子癇前期以及術前合并心臟疾病,需多學科術前會診并制定診療計劃,監測有創血壓及心輸出量,從而優化液體管理和使用血管活性藥物。


3.2.2.5 圍術期血糖管理  

圍術期血糖是決定術后快速恢復的因素之一,血糖過高和過低均影響手術切口愈合、術后轉歸及新生兒預后。術中減少手術和麻醉創傷、出血、感染等應激因素有助于圍術期血糖調控[15]。圍術期應監測血糖、尿酮體水平,維持血糖在4-7mmol/L范圍內。對于術前血糖異常孕產婦,麻醉過程中需每30min檢測1次末梢血糖,并根據結果指導術中處理。


3.2.2.6 術中體溫管理  

機體中心溫度<36定義為術中低體溫。術中低體溫產生的原因較多,其中麻醉藥物抑制機體體溫調節功能、大量失血、未經加溫的液體輸注及手術時間長致大量熱量丟失。低體溫的危害包括: 產婦寒戰增加氧耗、凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制、藥物代謝異常致接受全麻產婦蘇醒延遲等,不利術后恢復。術中積極預防低體溫發生,推薦持續體溫監測,并采取常規保溫措施,術前即給予預保暖 常規主動保溫措施包括:空氣加熱(室溫26-28)、加溫毯、靜脈注射液體預熱(溫度37以下,并嚴防血液制品蛋白變性)。手術結束后應繼續使用保溫措施,產婦離開手術室時中心體溫36-37為佳。產后出血產婦更應關注合理保溫及采取加溫輸液輸血措施。


3.2.2.7 引流管及導尿管的留置  

留置各種引流管可增加產婦不適及感染機會,影響術后恢復。導尿管宜在麻醉成功后留置,減少產婦不適感。


3. 2. 3 術后管理 見表 7。

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3.2.3.1 術后疼痛管理  

疼痛是手術應激的主要因素之一,加強圍手術期疼痛管理是ERAD的重要內容。建議通過多模式鎮痛,即多種鎮痛方式、多種藥物聯合使用,達成理想的鎮痛效果(最小程度影響母嬰安全,最大程度降低產婦疼痛),減少止痛藥物的相關不良反應。局部麻醉藥物、對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎鎮痛藥(non-steroid anti-inflammatory drug,NSAID)是圍手術期鎮痛的基礎用藥。長效鞘內注射阿片類藥物,如嗎啡可在剖宮產術后數小時內提供鎮痛作用,但惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留副作 用明顯。腹橫肌平面阻滯麻醉提供了良好的術后鎮痛。患者自控式鎮痛泵( patient control analgesia, PCA) 具有起效快、幾乎無鎮痛盲區、血藥濃度穩定、可通過沖擊劑量及時控制爆發痛、用藥個體化、療效與副作用比值大、便于管理、產婦滿意度高等優點, 成為目前術后鎮痛常用和理想鎮痛方法[16]。


3.2.3.2 術后惡心嘔吐( postoperative nausea and vomiting,PONV)處理  

剖宮產區域麻醉期間惡心、嘔吐的總發生率約為21%-79%。女性、腹部手術、使用阿片類鎮痛藥、有PONV史或暈動病史、低血壓,是術后惡心嘔吐主要危險因素。靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素和下肢壓迫可有效降低術中低血壓誘發的PONV發生率。可采用多模式方法預防與治療PONV, 盡量減少高危因素、預防性用藥及PONV發生后的對癥治療。一線止吐劑包括 5-羥色胺3受體抑制劑(如昂丹司瓊)、糖皮質激素;二線止吐劑包括丁酰苯類、抗組胺類藥物、抗膽堿能藥物及酚噻嗪類藥物。PONV發生后迅速查找原因,推薦使用5-羥色胺3受體抑制劑,如藥效欠佳,可聯合應用其他止吐劑。PONV臨床防治效果判定的金標準是達到24h有效和完全無惡心嘔吐。


3.2.3.3 術后飲食管理  

剖宮產手術對胃腸道功能影響小,術后盡早恢復進食、飲水及早期口服輔助營養,可促進腸道運動功能恢復,有助于維護腸黏膜功能,防止菌群失調和移位,促進腸道功能的恢復, 減少圍手術期并發癥[17]。排氣、排便不是恢復進食的必然前提,術后 12-24h或更早小腸功能已恢復,故腸功能恢復的生理指標是患者能耐受經口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。術后早期進食可幫助產婦恢復體力,有助于乳汁分泌,提高母乳喂養率。大多數文獻支持早期進食的定義是剖宮產術后30min-8h。一項針對早期進食的研究表明[18-19]術后2h內的早期進食較常規進食,產婦的口渴和饑餓感減輕,活動能力增加,滿意度增加,不影響腸道功能恢復,進而縮短住院時間。建議術后盡早恢復進食,早期口服營養輔助藥物。術后2h開始少量多次進食流質,術后6h進食半流質,肛門排氣后恢復普食。


3.2.3.4 術后尿管留置時間

術后6-12h拔除尿管,可減少尿潴留發生,降低泌尿系統感染的風險, 有利于術后早活動,促進腸功能恢復,腸道蠕動,有利于消化系統及泌尿系統早日康復。


3.2.3.5 術后早期下床活動

術后早期離床活動有助于減少呼吸系統并發癥、減輕胰島素抵抗、降低VTE 風險、縮短住院時間。充分的術前宣教、理想的術后鎮痛、早期拔除尿管等均有助于產婦術后早期離床活動。應幫助產婦制定合理的活動計劃,建立活動目標,逐日增加活動量。采用全身麻醉或使用鎮靜劑的產婦,術后意識清醒、保護性反射恢復, 即可半臥位或適當開始床上活動,根據產婦情況開始下床活動( 初次下床活動需有陪伴者在側,以防跌倒)。


3.2.3.6 術后血栓性疾病的預防  

孕期和產后婦女靜脈血栓栓塞的風險增加,且產后血栓風險高于孕期。建議:(1)推薦剖宮產術后使用間歇性充氣壓縮泵或者彈力襪,以預防靜脈血栓栓塞;(2)不推薦常規使用肝素預防剖宮產術后靜脈血栓栓塞,包括VTE低風險產婦;(3)對于VTE中、高風險產婦,術后可繼續使用或增加低分子肝素預防靜脈血栓栓塞。2015年 RCOG的《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞性疾病診治指南》根據已有的危險因素、產科風險因素、一過性風險因素將產前和產后患者分為VTE低、中、高風險,可供臨床參考。對于VTE中、高風險孕婦,建議穿抗血栓彈力襪。術中可考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進下肢靜脈回流。使用肝素12h內應避免進行椎管內麻醉操作。


3. 2. 4 出院標準及宣教 見表8。

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3.2.4.1 出院標準  

以患者安全為中心設計的可量化、可操作的出院標準包括恢復半流質飲食;停止靜脈補液;口服鎮痛藥物可良好止痛; 傷口愈合良好,無感染跡象;各器官功能狀態良好,可自由活動。縮短住院時間及早期出院,并非ERAD的最終目的,應結合患者的病情及術后恢復情況,制定個體化的出院標準。


3.2.4.2 術后隨訪  

加強術后出院的隨訪,建立產婦再住院“ 綠色通道”;推薦常規評估盆底功能,制定個體化盆底康復方案;產后 42 天全面評估術后恢復情況。


3.2.5 新生兒管理  

新生兒的即時護理對促進胎兒向新生兒的安全成功過渡至關重要。在所有實施助產、剖宮產的機構中,必須具備進行即刻新生兒復蘇的能力。在手術室的干預措施包括選取臍帶結扎的最佳時機,預防低溫,促進新生兒呼吸以及母親-新生兒的“ 皮膚與皮膚”接觸。 見表9。

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3.2.5.1 延遲斷臍  

在足月分娩時,延遲臍帶結扎至少1min可減少嬰兒期貧血并改善新生兒的神經發育。在早產兒中延遲臍帶結扎30s以上,有助于減少輸血量,減少腦室內出血,并降低壞死性小腸結腸炎的風險。對于需立即復蘇的嬰兒或胎盤循環不完整的嬰兒,應立即結扎臍帶。


3.2.5.2 監測體溫  

低體溫與不同孕齡新生兒的發病率和死亡率增加有關。 等待臍帶結扎時,立即擦干并覆蓋嬰兒頭部可減少熱量損失。使用加熱器或開放式暖床、傳熱床墊、塑料包膜和帽子等都能有效保持早產兒體溫。出生后應監測體溫,維持腋下體溫 36.5-37.5之間。


3.2.5.3 母嬰皮膚接觸

出生后1h內是開始母乳喂養及皮膚接觸的“黃金時間”,為新生兒提供安全的體位進行肌膚接觸。


4 結語


ERAD的實施需要術前宣教團隊、手術醫師、麻醉醫師、住院管理人員、營養師、康復醫師、護士等相對項目的依從性、患者滿意度、圍手術期結局( 包括30天內并發癥) 及再次住院率進行總結,針對完成度較低的內容制定整改措施,持續改進,不斷優化和完善 ERAD 路徑,從而得到更為廣泛的應用。


指南執筆人:

劉國成 藺莉

指南專家組成員( 按姓氏筆畫排序):

茍文麗 西安交通大學醫學部

李力 陸軍軍醫大學大坪醫院

馬玉燕 山東大學齊魯醫院

鄒 麗 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

陳敦金 廣州醫科大學附屬第三醫院

崔世紅 鄭州大學附屬第三醫院

劉彩霞 中國醫科大學盛京醫院

李笑天 復旦大學附屬婦產科醫院

姚蘭 北京大學國際醫院

王晨虹 南方醫科大學深圳醫院

李瑞滿 暨南大學附屬第一醫院

趙揚玉 北京大學第三醫院

古航 海軍醫科大學附屬長海醫院

李智 北京大學國際醫院

顏建英 福建省婦幼保健院

李春芳 西安交通大學第一附屬醫院


參考文獻略