腸道子宮內膜異位癥(bowel endometriosis,BE)是子宮內膜異位癥(endometriosis,EMs)的最嚴重形式之一。對于之前未行手術治療的BE不孕癥患者,輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)對這些患者的效果如何,尚缺乏數據。近日,Fertility and Sterility 雜志發表的一項臨床研究結果表明,經過4個ART助孕周期后,BE患者的累積新生兒活產率達64.4%,取得了較為滿意的效果。


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最新研究:BE不孕癥患者經ART助孕后獲得較滿意效果


發表在Fertility and Sterility 雜志的這項前瞻性隊列研究,探討了合并BE的不孕癥患者的一線治療方式。該研究納入101例未進行過手術治療的BE不孕癥患者,診斷主要依據陰道超聲及磁共振成像。101例BE患者共接受了176個ART助孕周期,經過4個ART助孕周期后,患者的累積新生兒活產率(CLBR)達64.4%。


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研究者由此得出結論,在未進行過手術治療的BE患者中,ART可作為手術前的一線助孕治療方式。且針對BE患者,手術前應充分權衡利弊,以充分保存患者的生育力。


BE不孕癥患者,治療方式選擇存爭議


EMs是一種良性的慢性婦科疾病,是指子宮內膜組織異位至子宮腔外,其患病率在育齡期女性中占6%~10%。BE是指具有生長功能的子宮內膜侵入或生長于腸壁的漿膜層或肌層,其臨床表現缺乏特異性,常見癥狀包括腹瀉、便秘、里急后重感或肛門墜脹感等,同時還可能存在EMs的臨床表現,如痛經、慢性盆腔痛、性交痛等。BE也是EMs的最嚴重形式之一,據國內外文獻報道,BE的發病率約占所有EMs的12%。


BE對生育力的影響仍然存在爭議,其涉及的病理生理機制可能是多因素的,包括炎癥因子影響精子和卵母細胞的結合、阻礙輸卵管功能、卵巢功能降低、影響子宮內膜容受性,以及性交困難引起的性交頻率較低等,以上這些因素都有可能對生育力產生不利影響,導致不孕癥的發生。


目前,BE患者的不孕癥治療,主要包括ART與手術治療兩種方式。一方面,雖然ART可能在卵巢刺激期間發生卵巢過度刺激綜合征等并發癥,但是ART助孕可提高妊娠率。另一方面,手術治療在技術上具有挑戰性,并且可能導致嚴重的并發癥和術后盆腔粘連,但是完全切除病灶可以改善患者的疼痛癥狀,提高自然妊娠率。然而,一些研究發現,EMs既往手術史對ART的結局有不利影響。因此,非常有必要進一步探討兩種治療方式的臨床結局。


BE不孕癥患者,ART助孕可作為一線治療方式


由于目前缺乏在同質人群中比較ART助孕或手術治療的隨機對照試驗,故尚無關于EMs不孕癥患者最佳治療選擇的共識及指南。這項最新研究探討了BE患者未行手術治療前首先進行ART助孕,可以獲得良好的妊娠結局,CLBR高達64.4%。


除此研究之外,迄今為止只有兩項研究報告了EMs患者ART周期的CLBR,范圍從22%到32%不等。然而,其納入的研究人群分別有75%和58%的患者曾接受過EMs手術,這可能是ART結局較差的原因之一。因為有研究提示,ART之前的EMs手術會對生育力產生不利影響。因此,該研究是迄今為止唯一一項專門評估未行手術治療的BE患者ART妊娠結局的試驗。


目前已經發表了許多關于手術可作為提高生育能力治療方法的研究。最近的兩項系統綜述報告了手術后妊娠率在8%~61%之間,這也強調了文獻中數據的異質性。然而,由于這種觀察性研究中的偏倚風險很高,可能高估了手術治療的益處。


此外,在評估腸道手術時,我們必須仔細權衡預期的療效與手術相關的并發癥,因為5%~10%的患者將有可能發生嚴重的術后并發癥,如腸梗阻或腸穿孔等。相比之下,在ART周期中沒有發生與EMs相關的并發癥。


另一個令人擔憂的問題是關于產科不良結局的風險,例如早產、前置胎盤和妊娠期高血壓疾病等,其發病率在深層EMs患者中有所增加,這些也可能與EMs的既往手術史有關。


總體而言,ART助孕的BE患者CLBR較高,并發癥風險較低,可作為助孕治療的一線方式。針對合并不孕癥的BE患者,臨床醫生應系統評估,權衡利益,充分保留患者的生育能力。然而,由于研究數據量有限,迫切需要進一步開展前瞻性的隨機對照試驗,比較在同質人群中進行ART助孕或手術治療的風險和臨床結局,以便在兩種治療方案之間做出最佳選擇。


參考文獻

Maignien C, Santulli P, Marcellin L, et al. Infertility in women with bowel endometriosis: first-line assisted reproductive technology results in satisfactory cumulative live-birth rates. Fertil Steril. 2020 Nov 30: S0015-0282(20) 32233-0. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.09.032. 


專家簡介

管一春教授

管一春,醫學博士、主任醫師、教授、碩士研究生導師,鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學中心主任,哈佛大學訪問學者。兼任中國婦幼保健協會生育保健分會委員、中國婦幼保健協會生育力保存專委會委員、中國婦幼保健協會ART監測與評估專委會副秘書長、中華醫學會計劃生育學分會腫瘤生殖學組委員、中華預防醫學會生育健康分會不孕不育防治學組委員、中國醫師協會生育力保存學組委員、中華醫學會河南省生殖醫學分會副主任委員、中華醫學會河南省遺傳學分會常委、中國婦幼保健協會河南省生育保健分會副主任委員、河南省中西醫結合學會生殖醫學分會常委、河南省倫理學會委員。

美國哈佛大學麻省總醫院婦產科生殖實驗室訪問學者,負責鄭州大學全英課程授課,目前主持國家生殖醫學重點實驗室開放基金、中華醫學會臨床科研基金、醫促會臨床基金及省廳級課題六項,獲省科技進步二等獎兩項和三等獎一項,發表中華及SCI收錄論文二十余篇。


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