背景

據估計,心血管疾病在所有妊娠中占1%~4%,是導致母體死亡最常見的非產科原因。近些年來隨著對心臟病(包括心肌病)的管理和治療以及對孕婦和胎兒/兒童護理水平的提高,母胎結局均有積極改善。因此,對此類患者能否妊娠的態度已經從慎重轉變為由多學科聯合監護盡最大努力保障孕產期母胎/嬰安全,多學科專業人員包括產科、心臟病、麻醉和新生兒科等。


心肌病

 

定義、分類和病因學


心肌病是指心肌結構和功能異常,不存在冠狀動脈疾病、高血壓、足以引起心肌異常的瓣膜病和先天性心臟病等疾病證據(圖1)。心肌病可以是后天獲得,也可以是遺傳因素造成,包括不同類型,如肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、左室致密化不全、限制型心肌病(RCM)和擴張型心肌病(DCM)。DCM存在異質性,包括特發性和遺傳性,可由病毒感染、炎癥性疾病、心動過速、有毒物質(酒精、其他毒品和藥物)和Takotsubo心肌病引起。圍產期心肌病(PPCM)是妊娠期發現的最常見的心肌病,一般歸為DCM。


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圖1. 心肌病患者妊娠期血流動力學變化。DCM:擴張型心肌病;HCM:肥厚型心肌病;PPCM:圍產期心肌病;RCM:限制型心肌病。


因發病相對少見,妊娠期心肌病并未得到充分重視和闡釋。在過去的十年中,關于妊娠期心肌病病例報告和少量研究已有報道。


流行病學


成人中HCM和DCM的估計患病率為0.2%~0.4%,ARVC的估計發病率為0.02%~0.05%,限制性心肌病更少見。HCM和ARVC主要為遺傳因素,而DCM和RCM存在混合原因。盡管HCM是最常見的遺傳性心肌病,但在孕婦中只有0.2%得以診斷。


Kaiser Permanente健康系統,作為全美最大的非營利性健康計劃,包括990萬名成員。其數據表明,2003年至2014年,孕婦心衰患者中有333例PPCM(68.2%),34例非缺血性心肌病(6.9%),17例HCM(3.5%)。


ROPAC注冊研究是一項由歐洲心臟病學會心臟調查項目管理的妊娠和心臟病自愿登記研究,從2007年到2011年,共有1321名孕婦患有心臟病。其中心肌病89例,32例DCM,25例PPCM,27例HCM,5例其他心肌病。與其他心臟疾病相比,心肌病死亡率最高(2.4%),心律失常和心力衰竭發生率最高。


一項來自法國轉診醫院的研究報告了36名女性的43次妊娠。在這項研究中,10例DCM,28例HCM,3例ARVC,心動過速誘發心肌病和左室致密不全心肌病各1例。

 

正常妊娠期血流動力學改變


正常妊娠期間心輸出量增加30%~50%。中孕期心率增加10~15次/分(繼發于交感神經張力增加),然而,增加后的心率通常不超過90次/分。妊娠期間血漿體積的增加大于紅細胞的增加,從而導致生理性貧血。系統性血管阻力在中孕期末下降,然后在晚孕末期增加。心臟在妊娠期間經歷了向心性重塑和/或擴張性肥大。在分娩過程至分娩時,心輸出量逐漸增加到80%。正常分娩時的失血量可以由宮縮時自體輸血和子宮對下腔靜脈壓迫緩解后通過子宮胎盤循環進行部分補償。血流動力學變化在產后6個月后完全恢復。孕期和產后保持高凝狀態。


擴張型心肌病(DCM)


關于妊娠期DCM鮮有報道,因為既往對于射血分數<30%的女性不建議妊娠。特發性DCM約占所有病例的50%,其中35%為遺傳,其他類型的DCM罕見,僅有個案報道。


診斷


癥狀及體征

既往存在DCM或繼發于妊娠期左心功能障礙和血流動力學改變出現明顯心衰癥狀,即可診斷DCM。孕前診斷的DCM,癥狀可表現為嚴重急性或不明顯。許多心衰癥狀與妊娠相關癥狀類似,因此,心肌病的診斷可能會延遲。識別心衰癥狀(勞累性呼吸困難、端坐呼吸、腿部水腫和疲勞)有助于與妊娠相關癥狀相區別。


檢查

生物標志物,如BNP/N-BNP,支持對心衰的診斷。超聲心動圖顯示心臟的當前狀態。由于釓造影劑穿過胎盤,因此應在孕期避免釓造影劑磁共振成像(MRI)。

 

不良事件


由于血流動力學負荷增加和心衰藥物中斷,心臟病孕婦在晚孕期更容易出現心臟不良事件,尤其是NYHA心功能分級較高和中重度左室功能不全,分別有39%和60%的患者在妊娠期出現心臟不良事件,不良事件包括心衰和/或室速、猝死、房顫、短暫性腦缺血發作和死亡。


一項研究包括32例孕婦(16例特發性DCM,5例阿霉素誘發DCM),其中17例發生心臟事件。此項研究中,9例出現心衰,7例發生心律失常,1例發生短暫性腦缺血發作/卒中。這導致DCM孕婦的16個月無事件生存率為28%,而DCM非妊娠婦女為83%。另一項對10例妊娠女性的研究表明,有6例出現嚴重不良事件,2例死于心血管并發癥;這些患者并沒有遵循多學科診療計劃。心動過速導致的DCM通常是可以治療的,許多患者的射血分數得以改善甚至恢復正常。


既往心臟事件是隨后發生嚴重不良事件最具預測性的危險因素。相反,對于那些既往沒有心臟事件史的女性,NYHA分級良好、對左室影響輕微,可能會在妊娠期避免出現嚴重不良事件。隨著對DCM和潛在疾病治療的改善,射血分數可能在某些情況下得以恢復。


圍產期心肌病(PPCM)


定義


PPCM的常用定義是,在妊娠末期或分娩后幾個月內,由于左室收縮功能不全導致心衰癥狀,射血分數<45%,而無其他心衰原因。大多數發生于圍分娩期。

 

流行病學


據報道,PPCM的發病率在全球范圍內和種族之間存在差異,大約在1:100 ~ 1:20000,其中非洲國家的發病率最高,斯堪德納威亞半島和日本的發病率最低。據報道,PPCM發病呈上升趨勢,可能是因為對PPCM有了更多了解,死亡率從<2%到50%不等。

 

易感因素


已知PPCM易感因素有多胎、非洲種族、營養不良、高齡和低齡、先兆子癇和心血管疾病的傳統危險因素,如糖尿病和吸煙。

 

病理生理學


PPCM最可能的病因是多因素誘發,包括炎癥、血管生成失衡和誘導細胞凋亡和血管損傷的遺傳因素。在一項研究中,60%的患者存在右室受累,左室恢復緩慢。歐洲觀察研究計劃(EORP)已完成全球766例PPCM患者登記。該中心提供有關危險因素、癥狀、臨床表現、檢查、治療、再次妊娠和預后等信息。因PPCM是一種排除性診斷,獲取有關危險因素和其他醫學信息非常重要,最常出現典型心衰癥狀。在納入EORP登記的411例PPCM患者中,6.8%發生血栓事件。

 

DCM和PPCM的處理


對于DCM患者,可以針對病因進行治療。DCM或PPCM癥狀在分娩前后都有可能出現。由于這些癥狀可能輕微或危及生命,因此必須首先評估患者的一般狀況。 


產前產后處理

孕期發生DCM或PPCM,首先要決定是繼續妊娠還是必須停止妊娠。如果繼續妊娠,治療措施必須兼顧胎兒。表1總結了建議用于DCM和PPCM的治療方法。圖2總結了所有心肌病的藥物治療。


表1. DCM/PPCM妊娠期及妊娠后心臟用藥

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ACE-I,ACE抑制劑;ARB,血管緊張素受體阻滯劑;ARNI,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑;EF,射血分數;LWMH,低分子肝素;MRA,鹽皮質激素受體拮抗劑;PPCM,圍產期心肌病。


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圖2. 妊娠期和產后DCM/PPCM、HCM和RCM的治療。ACE-I/ARB;ACE抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑;BB,β受體阻滯劑;CCB,鈣通道阻滯劑;CS,剖宮產;DCM,擴張型心肌病;HCM,肥厚型心肌病;HR,心率;MRA,鹽皮質激素受體拮抗劑;PPCM,圍產期心肌病;RR,呼吸頻率;SBP,收縮壓;ScvO2,中心靜脈血氧飽和度;SpO2,外周血氧飽和度;WCD,可穿戴式心律轉復除顫器。


慢性期

心衰治療應遵循2016年ESC急性和慢性心衰治療指南,2013年ACCF/AHA心衰管理指南及2017年ACC/AHA/HFSA重點更新。

 

溴隱亭

溴隱亭抑制泌乳素分泌。在一項小型隨機研究中,與常規治療相比,溴隱亭加快了射血分數的恢復。在63例患者中,先用小劑量溴隱亭或大劑量溴隱亭治療2周隨后小劑量溴隱亭治療6周,與妊娠相關性心肌病研究報告結果相比,兩組患者的左心室功能均顯著恢復。較長時間治療有助于完全恢復,建議對射血分數<25%或心源性休克患者使用。在無并發癥的情況下,可考慮小劑量治療。溴隱亭應聯合至少預防劑量的普通肝素或低分子肝素,因為少部分病例在溴隱亭使用過程中有冠狀動脈血栓形成。


可穿戴心臟復律除顫器

對于PPCM患者,安裝植入式心律轉復除顫器前需要詳細討論。尤其是最初,PPCM患者發生惡性心律失常的風險很高。這就是為什么對于射血分數≤35%的患者,建議在前3~6個月使用可穿戴式心律轉復除顫器的原因。因此,關于安裝植入式心臟復律除顫器的決定必須考慮。


PPCM治療持續時間

建議在左室射血分數和大小恢復后至少12個月內仍維持治療。維持治療方案可逐漸減少鹽皮質激素受體激動劑,隨后給予ACE抑制劑和β受體阻滯劑。


分娩和母乳喂養

如果患者的血流動力學不穩定,需要緊急剖宮產分娩。對于血流動力學穩定患者陰道分娩為首選。對于NYHA心功能III~IV級患者不鼓勵母乳喂養,因為母乳喂養具有高代謝率需求。


后續妊娠、咨詢和避孕

導致左室功能惡化和死亡的主要危險因素是射血分數<20%、右室衰竭、二尖瓣反流、房顫和/或低血壓。建議在妊娠期間由多學科聯合進行咨詢和治療。妊娠對于許多心衰藥物為禁忌。因此,建議將藥物(如腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑)改為肼屈嗪和長效硝酸酯類藥物。β受體阻滯劑應繼續使用。在換藥和妊娠期間,需要仔細隨訪患者體征和癥狀,監測BNP/N-BNP水平和重復超聲心動圖檢查。


關于PPCM患者下次妊娠的資料有限,報道結論存在顯著差異。每位患者都應該接受多學科咨詢,討論PPCM再發風險。如果射血分數恢復,PPCM再發率為14%~44%,如果射血分數沒有恢復正常,PPCM再發率為16%~56%。PPCM患者隨后妊娠死亡率各不相同(0%~48%)。據報道,患者死亡率非常高,尤其是在射血分數未恢復正常的情況下。此類情況應建議PPCM患者不要懷孕。停藥一段時間后復查超聲心動圖以確定射血分數沒有惡化,才可以決定是否再次妊娠。


對于所有DCM和PPCM患者必須考慮避孕。推薦使用只含孕激素的IUD或避孕藥。


肥厚型心肌病(HCM)


HCM可以是全心也可以是局部肥厚,通常位于左室流出道,這可能導致流出道梗阻。診斷依靠超聲心動圖檢查。


妊娠期血漿容量的增加可降低左室流出梯度。然而,心律失常和低血容量可導致流出道梗阻患者左室流出梯度增加。一般來說,HCM婦女能夠耐受妊娠,即使48%的患者出現呼吸困難、心力衰竭、心律失常、心絞痛、頭暈和暈厥等癥狀,尤其是孕前有癥狀的患者。HCM患者如果有癥狀,其風險會增加,此類患者包括既往有心律失常病史,或有明顯的左室流出道梗阻、舒張功能障礙、CARPREG或ZAHARA評分≥1(先天性心臟病中預測心臟并發癥風險的評分系統)或孕前用藥。


來自ROPAC注冊中心和Billeau等新近報道顯示,有無流出道梗阻患者之間的結果沒有差異,但妊娠前有心衰癥狀和體征與主要心臟事件相關。在對237例患者408次妊娠的薈萃分析中,HCM患者的死亡率為0.5%。意大利一項研究顯示,與預期風險相比,HCM的孕產婦相對死亡風險為17.1。


孕前評估風險因素和咨詢很重要。孕期應密切隨訪。應檢查其癥狀和體征并進行超聲心動圖檢查,尤其是左心室流出道梯度和監測心律。如果已接受β受體阻滯劑治療,則應繼續;如果未接受β受體阻滯劑治療的患者出現更多癥狀,則應開始使用β受體阻滯劑。如果β受體阻滯劑不能耐受,異搏定可作為替代方案。如果出現心律失常,則建議抗凝治療。耐受性差的房顫患者可考慮心臟復律。如有指征,也可考慮植入式心律轉復除顫器。

 

分娩


HCM患者對失血和血管舒張引起的低血容量耐受性較差,因此應認識到這些問題和謹慎選擇麻醉。陰道分娩與區域麻醉是首選,如有指征,對于高危患者應計劃剖宮產。然而,ROPAC研究發現,只有5%的患者需要緊急剖宮產。總的來說不建議全身麻醉,因為全身麻醉的并發癥風險更高。


其他心肌病

 

左室致密化不全


左室致密化不全部分為遺傳性疾病,其特征是心肌深裂伴過度小梁化和血栓栓塞事件風險增加。在25%的正常妊娠中,左室小梁化一過性增加,這使得妊娠期左室致密化不全的診斷更加困難。妊娠期左室致密化不全僅見于個案報道。妊娠左室致密化不全常并發心衰和心律失常,但尚無死亡報告。目前尚無明確治療方法,但建議對有血栓栓塞、房顫、心內血栓形成、左室功能受損的患者使用抗凝治療。

 

限制型心肌病


限制型心肌病部分為獲得性,部分為遺傳性疾病,可影響兩個心室。限制型心肌病是因心肌僵硬增加和松弛減少造成心室充盈受限導致。孕期血漿容量增加可能導致容量超負荷及全心衰。


心律失常性右室心肌病(ARVC)


ARVC是一種遺傳性心肌病,心肌細胞喪失后,右室被纖維脂肪替代,導致心律失常和右心衰。有時,左室也可能受累。妊娠期血容量增加可能誘發這些并發癥。新近對100例ARVC婦女約200次妊娠的研究顯示,妊娠相關死亡率為0。18%~33%的患者妊娠期出現頭暈、呼吸困難、心悸、心衰、暈厥等癥狀,室速的發生率為0%~33%。多數患者孕前接受了植入式心律轉復除顫器治療。除β受體阻滯劑外,最常用的抗心律失常藥物是氟卡尼。大多數患者陰道分娩沒有任何并發癥。與其他遺傳性疾病一樣,ARVC患者在孕前需要接受適當咨詢。對有癥狀患者不建議妊娠。

 

Takotsubo心肌病


大多數報告的Takotsubo心肌病病例臨產時出現癥狀,接受剖宮產分娩。其中1/3在剖宮產時發現。全部Takotsubo心肌病患者在4天到3個月之間恢復至非孕期。


結論


妊娠期心肌病最常見的并發癥是心衰和心律失常。對于許多先前被勸阻妊娠的心肌病患者,目前可以在多學科團隊的幫助下繼續妊娠,即使并發癥的風險增加,尤其是擴張型心肌病。因此,這些夫婦在孕前需要接受適當咨詢,并且必須意識到這些風險。


來源:齊魯母胎醫學論壇

作者:張樹泉