腸道內異癥


1.婦產科在線:內異癥在消化系統的發病情況和主要危害有哪些? 


內異癥是影響10%~15%育齡女性身心健康的嚴重疾病之一,統計預測,全世界約1.7億年輕女性飽受該病困擾。它作為“謎”一樣的疾病,形態上披著良性的“子宮內膜”外衣,行為上卻是實施著“惡性腫瘤”一般的惡劣行為,最不堪的是,處處留“痕”,引起VAS(視覺模擬評分)1-10分不等的各類疼痛。所到之處,最常見為“卵巢型”(約占80%),可以形成“巧克力囊腫”,影響排卵、破壞卵巢功能,造成生育機會下降;其次為“腹膜型”(約占10%~20%),通過腹膜上“斑斑點點的著色沉著”,影響盆腔內環境,造成慢性炎癥樣改變,也可以干擾受孕;最嚴重為“深部型”(約占10%~15%),可以生長在盆、腹腔、甚至胸腔、皮膚疤痕等處,形成“結節樣”病變,引起局部廣泛粘連、引發痛經或慢性盆腔痛,或排便痛,或排尿痛等。其中80%的病變位于后盆腔,尤其多發于子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹或直腸、乙狀結腸、甚至小腸等部位,累及腸道的內異癥約占全部內異癥的8%~12%,由于病變侵犯盆腔神經叢(下腹下神經叢),引起與排尿、排便或性生活等相關的功能障礙性改變,尤其在經期,嚴重的痛經、頻發腹瀉、便秘、肛門墜脹感等,影響生活質量,降低工作或學習效率,甚至因此要曠工曠課,或無法進食。


2.婦產科在線:臨床上如何對腸道內異癥進行診斷?診斷過程中臨床醫生應重點關注哪些問題? 


腸道內異癥的診斷金標準是病理診斷,對于貫穿腸管全層、病變顯著的內異癥可通過腸鏡下活檢明確診斷;但對于未明顯突破黏膜面的病變,或隱藏在黏膜皺襞間,則難以通過腸鏡在術前得到病理診斷。


臨床實踐中,注意以下幾點可以幫助臨床醫生提高腸道內異癥的診斷率:


1)問診:在問診時采用“3-D法”,即,認真詢問患者有無痛經(Dysmenorrhea)、性交痛(Dyspareunia)、排便痛(Dyschezia)。如果上述“3-D”中有2個或以上回答是“Yes”,則疑似深部內異癥;而其中痛經與排便痛的聯合存在,則高度可疑腸道內異癥。此外,經期的肛門墜脹感、經期腹瀉或便秘等癥狀,也提示腸道內異癥的可能。


2)肛診:肛診作為婦科檢查的一項重要內容,所有婦科醫生都應善用肛診。對于沒有性生活史的女性肛診就是她能接受的婦科檢查;對于已婚女性,三合診是她應該接受的婦科檢查。肛診是雙合診的有益補充,可以提示后盆腔的占位情況、子宮與直腸間隙的粘連情況、以及腸腔內有無可以病變。文獻報道,結合我們自己的經驗總結,肛診對于后盆腔內異癥的診斷準確性達60%~80%。


3)超聲:腔內(經陰道或經直腸)超聲檢查對于腸道內異癥有一定診斷價值,有婦科臨床經驗的超聲醫生所做的診斷準確度可達70%~80%,“滑動征”陽性可以提示后陷凹封閉;“鹿角征”陽性可提示腸壁粘連增厚。這些特征可以間接提示腸道內異癥的可能。


4)MRI:盆腔磁共振增強逐漸成為深部內異癥的重要輔助檢查,磁共振醫生已經是我們處理腸道內異癥的多學科診療團隊中的重要成員。在MRI影像上,有經驗的影像科醫生可以快速識別腸道內異癥的特征性表現,包括但不限于“腸道粘連成角以及腸壁增厚”等特征性改變,結合患者癥狀與體檢發現等,對于腸道內異癥的診斷準確度可以達80%~90%。值得一提的是,對于疑似腸道內異癥、結節>3 cm的患者,輔助MRU(即泌尿系統的磁共振檢查)對于了解輸尿管受累與腎臟積水的情況也是非常重要的。因為,復雜的內異癥往往不僅僅局限于腸道,很可能同時累及了泌尿道。


5)腸鏡:對于經期黑便主訴的患者,或者直腸指診捫及腸壁僵硬或結節感明顯的患者,腸鏡是必不可少的檢查,有助于發現某些跳躍存在的病變,往往高于指診能夠觸及的高度,而這些病變的術前識別才能為手術徹底切除奠定基礎。


3.婦產科在線:臨床上對于腸道內異癥主要有哪些治療方法?該如何進行選擇?


雖然手術不是腸道內異癥的唯一治療手段,但卻是最主要的手段,又分為保守和根治兩種方式。其中保守手術包括病灶削除(shaving)與碟形切除(Disc excision)兩種方式;根治手術為腸段切除(Segmental excision)。在成熟的多學科團隊規范診治經驗里,>95%的腸道內異癥手術可以通過微創完成。


選擇保守抑或根治的手術方式,取決于患者癥狀嚴重程度、病灶累及范圍、以及患者的意愿。對于病變貫穿腸壁全層、且累及腸道周徑>1/2,往往采用腸段切除的方式;其余情況下,盡量采用保守的手術方式。個別情況下,腸段切除范圍大,吻合口不能做到“無張力”,則甚至需要“腸造瘺”,以期減少吻合口瘺的發生。但“腸造瘺”本身是存在爭議的,尤其對于腸道內異癥作為良性疾病,患者難以接受造瘺的后果,需嚴格把握指征、慎之又慎。


當然,如果腸道內異癥的患者非常年輕,癥狀可以耐受,沒有腸梗阻征象,或恐懼手術、可以適當選擇藥物保守治療,包括GnRHa、口服避孕藥、或孕激素等,定期隨訪了解病變進展情況。如患者短期內有生育意愿,可經上述短期用藥后,獲得備孕機會,待完成生育后重新評估病情,進入規范管理。用藥期間、妊娠期間、以及產后等時期都應加強疾病的監測,避免內異癥持續進展(甚至惡變)而延誤治療。


4.婦產科在線:關于腸道內異癥手術,有哪些手術要點需要掌握?


首先,腸道內異癥手術順利開展離不開婦科、肛腸外科、影像科等多學科協作,成功的多學科團隊建設需要植入“孫子兵法·謀攻”的思想,即“知可以戰與不可以戰者勝;識眾寡之用者勝;上下同欲者勝;以虞待不虞者勝;將能而君不御者勝。”而其中,最重要的就是”上下同欲“,要在婦科醫生的主導下,以病人為中心,圍繞”最大化切除病灶與最大化保留功能“的理念開展。


其次,成功的腸道內異癥手術離不開清晰的解剖。在粘連成團的云里霧里,先找到輸尿管的結構,保護好它;再利用“膜”的理論,找到Denonvilliers筋膜,腸道內異癥時它往往已被病變侵犯,但突破這層筋膜向尾側游離,就可以輕松暴露直腸陰道間隙;沿著“間隙”、按照“層次”行走,就可以最大程度避免損傷。


當然,腸道內異癥手術時還應注重保護患者的腸道功能,解剖時注意保護“下腹下神經叢”,并且避免不必要的腸段切除,以免后續由于“直腸前切除綜合征”造成便秘與腹瀉交替發生,影響患者生活質量。


***以上均為個人見解,如有不同觀點,歡迎交流討論。***


易曉芳教授

訪談專家:易曉芳教授

主任醫師,博士生導師,復旦大學附屬婦產科醫院普婦科主任。兼任中國醫師協會微無創醫學專委會盆底與盆腔疼痛學組委員;中國醫師協會微無創醫學專業委員會加速康復外科專業委員會委員;中國優生科學協會腫瘤生殖學分會常務委員;上海醫學會婦產科專科分會子宮內膜異位癥學組副組長 ;上海醫學會婦產科專科分會內鏡學組委員;上海市黃浦區衛健委醫療質控管理中心婦科臨床質控組組長等職。

曾在美國亞利桑那大學癌癥中心Arizona Cancer Center從事婦科腫瘤相關博士后研究。以第一作者或通訊作者在中文及SCI期刊雜志上發表專業論文40余篇,參編《實用婦產科學》、《子宮內膜異位癥》等、參譯 《鐵林迪手術學》、《Bonny婦科手術學》等專著。推崇微創理念,擅長各類婦科疾患的適宜微創診治,相關臨床研究多次出席美國婦科腹腔鏡學會年會(AAGL)等國際會議并口頭發言。


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