妊娠期高血壓疾病能否用硝苯地平緩釋片

  患者,女,35歲,因“停經27+3周,發現血壓高2月”于2013年12月9日入院。
  平時月經規則,末次月經2013年5月27日,預產期3月4日,停經32天查尿HCG陽性,無明顯早孕反應,孕3月余感胎動至今,孕期產檢4次,2月前因下肢水腫產檢發現血壓高,最高達180/120mmHg,無自覺癥狀,間斷服用硝苯地平片,昨日外院檢查發現血壓200/130mmHg,查尿蛋白++,門診以“孕6產1孕27+周,重度子癇前期,胎兒發育受限”入院。既往健康,2002年在我院行橫切口剖宮產術。生育史:1-0-4-1。查體:體溫36.6℃,脈搏80次/分,血壓180/120mmHg。一般情況稍好,心肺未聞及明顯異常,腹部隆起,軟,雙下肢水腫(+),產檢:宮高25cm,腹圍114cm,胎心率150次/分,無宮縮,頭先露浮,胎膜存。   輔檢:2013年本院超聲提示:單活胎(雙頂徑5.9cm,相當于24周大小),11月20日尿蛋白++。
  入院后給予解痙、降壓(硝苯地平片及酚妥拉明2天,效果不佳后改硝苯地平緩釋片、拉貝洛爾及酚妥拉明4天,因硝苯地平緩釋片說明書是妊娠禁用,再次改為片劑)、擴管及支持對癥治療,12月10日查尿蛋白9958.7mg/24h,12月13日尿蛋白10322.69mg/24h,尿常規:蛋白+++,肝功能:白蛋白29.8g/l,考慮早發型重度子癇前期,胎兒生長受限,建議終止妊娠,患者因為知道是男嬰(性別鑒定似乎只能管制正規醫院),簽字:愿意承擔一切風險,堅決要求保胎。12月19日1時常規檢查為聞及胎心,醫生立即給予吸氧,靜滴維生素C同時聯系床邊超聲,超聲確診胎死宮內后患者家屬電話通知8個家屬到病房叫罵不休,說是醫生用錯藥打死了孩子,小護士拔吊針后常規擠出殘留液體,這下家屬不依不饒說我們毀滅證據,不相信殘留的輸液袋是患者的,并叫囂著最少殺三個醫務人員陪葬。8點送患者到超聲室復查超聲提示死胎,臀位,羊水偏多,子宮下段前壁肌層厚薄不均,最薄處為0.27cm,征求家屬意見行剖宮取胎術,術中見子宮下段中央菲薄,羊水色清,量3000ml,以臀位娩出一死男嬰(體重800g),胎盤粘連致密,人工剝離,胎盤為6cm×7cm×1cm,臍帶節段性蒼白,子宮底部有一3cm×3cm,征求意見后剝除。患者家屬拒絕尸體解剖,手術順利,術后病檢提示:子宮腺肌瘤。
  目前診斷:1.孕6產2孕29周產一死胎,臀位 2.早發型子癇前期 3.再次剖宮產 4.胎兒生長受限 5.羊水過多 6.低蛋白血癥 7.子宮腺肌瘤
  術后第6天患者夜間私自回家,次日患者家屬開始拿著硝苯地平緩釋片的說明書到醫院,說醫院用錯藥殺死了孩子,不聽解釋,也不看我們拿出的第八版教科書。并不準開出院,要保留床位。
  請問教授:1.診治過程有哪些不當之處,請指導。
            2.臨床用藥是按照教科書還是按照藥品說明書用。
            3.此患者每天到病房叫罵我們如何處理妥當。

專家點評:

  馬慶良教授:此患者間斷服藥是不行的,應該持續、規律服藥來調理血壓,一定不能繼續在家服藥,應該收入病房住院治療。由于高血壓比較嚴重,無論是本身有慢性高血壓,還是妊高癥,一定要收入病房進行系統治療。

  解痙、降壓、利尿是基本的原則,但是該病人入院后的用藥只是降壓,沒有解痙和利尿,當地醫院所使用的藥物中,硝苯地平緩釋片廠家說明書中標明此藥是妊娠期禁用。如果教科書中寫的此藥可以用,但是藥物廠家說明書中標明是禁用的藥物,那么此藥應該禁用。法律規定,廠家說明書的法律效果強于教科書。如果藥物說明書與教科書中標明是否禁用有沖突,則可以與家屬協商,家屬同意后再使用,不然可以改用其他藥物。降壓可以改善胎盤血循環,解痙也可以改善一些,另外還需要利尿。如果家屬簽字完全違背了臨床的原則和醫生的意愿,醫生要跟醫務科匯報,讓醫務科、婦保所甚至主管院長跟家屬談。

  患者最終結局是胎兒死亡,剖腹產之后發現臍帶階段性蒼白。雖然家屬不同意進行胎兒的解剖,但是胎盤和臍帶完全可以送解剖進行病理診斷。此患者病程中記錄羊水有3000ml,但不清楚真正的羊水是3000ml還是腹水加羊水是3000ml。因為此患者有低蛋白,肯定會有腹水,所以應該分別寫明羊水和腹水量,羊水過多要考慮胎兒可能有畸形。

  總之,此患者胎兒死亡原因是妊高癥,醫生原則上沒有用錯藥,說明書上寫明孕20周之內是禁用,而孕20周以后是慎用,因此醫生根據患者情況可以酌情使用。總之,妊高癥的治療還是要強調效果,一定要把血壓降下來,并且可以適當解痙和利尿。

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