晚期流產、早產一直是困擾著婦產科的難題,如何降低或避免晚期流產和早產是大家共同追求的目標,雖然有各種各樣的病因,宮頸機能不全是最大的病因之一,宮頸環扎術是解決此問題的有效方法之一,根據手術入路不同,分為經腹和經陰環扎兩大類。經腹環扎術又可以分為常規的經腹手術和腹腔鏡環扎術。

學術指導專家

姚書忠

教授,主任醫師,博士生導師

中山大學附屬第一醫院婦產科副主任,婦科主任。中華醫學會婦產科分會婦科內窺鏡學組副組長、中華醫學會婦科腫瘤學會委員,中國婦產科醫師學會委員,廣東省健康管理學會婦產科專業委員會主任委員,廣東省婦產科學會副主任委員,廣東省醫師協會婦產科分會副主任委員,廣東省婦科內窺鏡學組組長,中國婦科與產科雜志常務編委,中國微創外科雜志編委,實用婦產科雜志編委,腹腔鏡外科雜志、現代婦產科進展雜志、中國婦產科臨床雜志編委。

腹腔鏡宮頸環扎適應征

腹腔鏡宮頸環扎適應征

宮頸機能不全亦稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。宮頸功能不全患者的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少,或由于宮頸內口纖維組織斷裂,峽部括約肌能力降低,在孕中期或孕晚期發生無痛性宮頸擴張、胎膜早破或者輕微的宮縮引起胎兒娩出而導致終止妊娠。

診斷

宮頸機能不全的確診較為困難,因為缺乏客觀明確的診斷依據。診斷主要依據于孕中期無痛性宮頸擴張,隨之胎兒胎盤娩出妊娠終止的病史,常發生于孕24周之前,不合并其他明確致宮縮和早產的因素(如出血、感染、胎膜早破)。孕中期應用陰道超聲測量宮頸長度試圖作為診斷宮頸機能不全的標記,但是宮頸長度縮短不是宮頸機能不全的標記而是早產的標記。然而,一但發現宮頸長度縮短,行宮頸環扎術在特定情況下是有效的。

治療的選擇

  一些非手術治療方法,包括限制活動、臥床休息等在治療宮頸機能不全方面的有效性沒有得到證實,因而其應用并不樂觀。另外一種非手術治療方法是陰道子宮托,用于治療宮頸機能不全高風險患者。對于高風險患者選擇性放置子宮托的潛在收益證據是有限的。

宮頸環扎術是治療宮頸機能不全最主要的方法,其原理是盡可能的加強宮頸張力,協助宮頸承托妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力,阻止宮頸口擴張,維持妊娠至足月。宮頸環扎術較單純保守治療圍產期效果好,可顯著減少單胎妊娠早產率。

宮頸環扎術的指征

合并前次早產史的超聲診斷:目前單胎妊娠,前次小于34周自發性早產,本次妊娠小于24周時超聲測量宮頸長度小于2.5cm。

以病史診斷為指征的宮頸環扎術

2次孕中期流產、3次早產,提示下次妊娠應進行以病史為指征的宮頸環扎。若孕中期1次流產、2次早產的患者,需在孕期隨訪宮頸長度及加孕激素治療。

以查體診斷為指征的宮頸環扎術

對于無產兆和胎盤早剝征象而出現進行性宮頸擴張的婦女,是以查體診斷為指征的宮頸環扎術的對象(也稱急診或補救性宮頸環扎術)。有限的數據表明臨床查體排除子宮高反應性、羊膜腔感染而行急診宮頸內口環扎術,(如果技術允許下)對單胎妊娠婦女是有意義的。

經陰宮頸環扎術or腹腔鏡宮頸環扎術

經陰環扎術
腹腔鏡宮頸環扎術

經陰道子宮峽部環扎術于1955年由Shirodkar提出,1957年經McDonald 改良,經陰道的環扎可在中期妊娠前的任何時間進行。臨床上將術式以提出者和改良者的姓名命名為 Macdonald 術和 Shirodkar術。對不同類型的宮頸機能患者,其術式和環扎時間以及環扎的技巧上面又有所差異。

優勢:手術風險小、操作簡單、預后滿意 缺點:縫線暴露在陰道內,使感染、縫線滑脫、宮頸撕裂或斷裂的機會增加;縫扎在宮頸中上段,宮頸內口難以維持有效張力來對抗隨孕周延長而增加的攻強壓力;宮頸機能不全合并解剖異常者無法經陰道手術。

環扎時機

1. 孕前明確診斷為宮頸機能不全者,一般選在 14~28 周,也可以選擇在上次流產周數前 4 周,特殊情況可以放寬到 36 周前,在 13~16 周環扎成功率高,并發癥相對低,20 周以后的成功率逐步降低; 2. 緊急環扎:宮頸進行性開大或胎囊突入陰道內并伴有規律宮縮時行緊急環扎術,在入院 24 小時內完成,成功率很低。

近年腹腔鏡技術迅速發展,腹腔鏡外科技術越來越多地替代了傳統的婦科開腹手術。1998 年,美國Scibetta 等首次報道了腹腔鏡宮頸環扎術(laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage,LTCC),自此越來越多的 LTCC 報道成功,且腹腔鏡環扎術具有與經腹環扎術相同的效果。 在腹腔鏡環扎的病例中,最佳時間是妊娠 8~12 周,因為妊娠后子宮的增大會使腹腔鏡手術的環扎更困難。

優勢:環扎子宮峽部,陰道內無傷口或縫線暴露,可避免縫線撕脫、感染等并發癥發生。張力持久,可保持羊膜囊均勻擴張。適用于宮頸解剖異常或多次經陰道環扎失敗的宮頸機能不全患者。 不足:孕中期胎兒丟失需要經腹或腹腔鏡切斷慕絲林環扎帶,以便胎兒娩出。足月妊娠者,需要剖宮產取出胎兒。換扎帶需在剖宮產時或額外手術拆除。

環扎時機

腹腔鏡下子宮峽部環扎術可在非孕期或孕期進行。非孕期子宮正常大小,容易暴露視野,宮腔內放置操縱器更有利于手術操作。文獻報道孕期手術多在早孕期進行。孕期進行手術有可能對妊娠產生影響,如手術刺激可引起宮縮,使手術失敗率增加;縫扎過松可使胎膜早破、難免流產或早產風險增加。孕期子宮增大,手術操作視野受限,使手術難度增加。

專家訪談

姚書忠教授

姚書忠教授專訪:探討腹腔鏡下子宮頸環扎術 

中國婦產科在線:姚教授,您好,感謝您接受中國婦產科在線記者的采訪。這次研討會專家云集,您在此次研討會的講課的題目是《孕前后腹腔鏡子宮頸環扎術》,宮頸機能不全是造成晚期流產及早產的主要原因,您能給我們講解一下孕前宮頸環扎的發展與優勢嗎?

姚書忠教授:宮頸在妊娠期起承托增大的子宮體形成的張力,保證胎兒在宮腔內孕育至足月的作用。子宮頸機能不全是一種古老的疾病,伴隨人類的誕生而存在,主要導致晚期流產的發生。發病的主要原因是宮頸發育不良、子宮頸過短。人工流產、妊娠中期引產甚至剖宮產引起宮頸損傷也是其發生機理之一。宮頸機能不全的治療目前主要是妊娠后的...[查看詳細]

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